急性阑尾炎的临床治疗

急性阑尾炎的临床治疗

杨泽

渠县渠江街道北门社区卫生服务中心 四川 达州 635200

急性阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症的首位。转移性右下腹痛及阑尾点压痛、反跳痛为其常见临床表现，但是急性阑尾炎的病情变化多端，其临床表现为持续伴阵发性加剧的右下腹痛、恶心、呕吐，多数病人白细胞和嗜中性粒细胞计数增高。右下腹阑尾区（麦氏点）压痛，则是该病重要体征。

一、急性阑尾炎主要临床表现为

1.1腹痛

典型的急性阑尾炎初期有中上腹或脐周疼痛，数小时后腹痛转移并固定于右下腹。当炎症波及浆膜层和壁腹膜时，疼痛即固定于右下腹，原中上腹或脐周痛即减轻或消失。因此，无典型的转移性右下腹疼痛史并不能除外急性阑尾炎。单纯性阑尾炎常呈阵发性或持续性胀痛和钝痛，持续性剧痛往往提示为化脓性或坏疽性阑尾炎。持续剧痛波及中下腹或两侧下腹，常为阑尾坏疽穿孔的征象。

1.2胃肠道症状

单纯性阑尾炎的胃肠道症状并不突出。在早期可能由于反射性胃痉挛而有恶心、呕吐。盆腔位阑尾炎或阑尾坏疽穿孔可有排便次数增多。

1.3发热

一般只有低热，无寒战，化脓性阑尾炎一般亦不超过38℃。高热多见于阑尾坏疽、穿孔或已并发腹膜炎。

1.4压痛和反跳痛

腹部压痛是壁腹膜受炎症刺激的表现。阑尾压痛点通常位于麦氏点，即右髂前上棘与脐连线的中、外1／3交界处。在肥胖或盲肠后位阑尾炎的患者，压痛可能较轻，但有明显的反跳痛。

1.5腹肌紧张

阑尾化脓即有此体征，坏疽穿孔并发腹膜炎时腹肌紧张尤为显著。但老年或肥胖患者腹肌较弱，须同时检查对侧腹肌进行对比。

1.6皮肤感觉过敏

在早期，尤其在阑尾腔有梗阻时，可出现右下腹皮肤感觉过敏现象，但如阑尾坏疽穿孔则在此三角区的皮肤感觉过敏现象即消失。

二、对阑尾炎进行医疗诊断

急性阑尾炎患者取仰卧位时，用右手压迫左下腹，再用左手挤压近侧结肠，结肠内气体可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛为阳性。取左侧卧位，使右大腿后伸，引起右下腹疼痛者为阳性。说明阑尾位于腰大肌前方、盲肠后位或腹膜后位。患者取仰卧位，使右髋和右大腿屈曲，然后被动向内旋转，引起右下腹疼痛者为阳性。提示阑尾靠近闭孔内肌。对曾有急性阑尾炎发作史，以后症状体征比较明显的反复(间歇)发作性阑尾炎患者，诊断并不困难；对于无急性阑尾炎发作史的慢性(梗阻性)阑尾炎，钡灌肠检查帮助较大。

三、急性阑尾炎的临床治疗

急性阑尾炎的治疗分为手术和非手术两个方法，其中手术治疗较多。且不同临床类型的急性阑尾炎，选择的手术方法也有差别。

3.1手术治疗：

绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期施行阑尾切除术，早期手术系指阑尾炎症还处于管腔阻塞或仅有充血水肿时就手术切除，此时手术操作较简易，术后并发症少。如化脓坏疽或穿孔后再手术，不但操作上困难且术后并发症会明显增加，术前即应用抗生素，有助于防止术后感染的发生。要根据患者的实际情况，了解不同临床类型急性阑尾炎的手术方法，选择最佳的治疗方式。以下是常见的几种急性阑尾炎类型：

①急性单纯性阑尾炎

行阑尾切除术，切口采用一期缝合（注：在手术后或创伤后的允许时间内缝合创口，为一期缝合），在有条件的医院，也可采用经腹腔镜阑尾切除术。

②急性化脓性或坏疽性阑尾炎

行阑尾切除术，腹腔如有脓液，应仔细清除，用湿纱布蘸净脓液后关腹，注意保护切口，一期缝合。

③穿孔性阑尾炎

宜采用右下腹经腹直肌切口，利于术中探查和确诊，切除阑尾，清除腹腔脓液和冲洗脓腔，根据情况放置腹腔引流，术中注意保护切口，冲洗切口，一期缝合，术后注意观察切口，有感染时及时引流。

④阑尾周围脓肿

阑尾脓肿尚未破溃穿孔时应按急性化脓性阑尾炎处理，如阑尾穿孔已被包裹形成阑尾周围脓肿，病情较稳定，宜应用抗生素治疗或同时联合中药治疗促进脓肿吸收消退，也可在超声引导下穿刺抽脓或置管引流，如脓肿扩大，无局限趋势，宜先行B超检查，确定切口部位后行手术切开引流，切开引流以引流为主，如阑尾显露方便，也应切除阑尾，阑尾根部完整者施单纯结扎。如阑尾根部坏疽穿孔，一般行U字缝合关闭阑尾开口的盲肠壁，术后加强支持治疗，合理使用抗生素。

3.2非手术治疗

仅适用于单纯性阑尾炎及急性阑尾炎的早期阶段，病人不接受手术的治疗或客观条件不允许，或伴存其他严重器质性疾病有手术禁忌症者，主要措施包括选择有效的抗生素和补液治疗，也可经肛门直肠内给予抗生素栓剂。

四、造成急性阑尾炎的病因

4.1阑尾管腔阻塞

阑尾管腔阻塞是急性阑尾炎最常见的病因。造成阑尾管腔阻塞的常见原因有：其中淋巴组织明显增生，最常见，约占60％，多见于青年人；粪石，约占35％；异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等，较少见；还有一种为阑尾的解剖结构异常，如管腔细长，开口狭小，系膜短致阑尾卷曲。

4.2细菌入侵

阑尾管腔阻塞后，内容物排出受阻，腔内致病菌繁殖并分泌内毒素和外毒素，上皮的完整性受损，细菌侵入壁内并沿粘膜下层扩散，引起和加重感染。感染的致病菌多为肠道内的格兰阴性杆菌和厌氧菌。 

4.3其他胃肠疾病

胃肠道疾病，如急性肠炎直接蔓延至阑尾。 

4.4饮食因素

如经常进食高脂肪、高糖和缺乏纤维的食物者可因肠蠕动减弱、菌群改变、粪便粘稠而易形成粪石。

【温馨提示】

一般来说，在临床上急性阑尾炎的治疗遵循以下原则：①、急性单纯性阑尾炎：条件允许时可先行非手术治疗，如病情有发展时应及时手术治疗；②、化脓性、穿孔性阑尾炎：应立即实施急诊手术，切除病理性阑尾，术后应积极抗感染，预防并发症；③、发病已数日且合并炎性包块的阑尾炎：暂行保守治疗，促进炎症的尽快吸收，待3~6个月后如仍有症状者，再考虑切除阑尾；④、高龄患者、小儿及妊娠期急性阑尾炎：原则上应和成年人阑尾炎一样，急诊手术。