葛根芩连汤辨治消渴病理论探微

葛根芩连汤辨治消渴病理论探微

陈舒雅 宋莉红 焦红翠 孟祥 马将 陈鸣宇

（

北京市西城区广外医院(北京市西城区广外老年医院)，北京，100055）

摘要葛根芩连汤为清利阳明湿热的经典方剂。本文从葛根芩连汤主治及消渴病机入手，探讨葛根芩连汤治疗消渴的特点；并通过对其方证及配伍特色的分析，现代医家应用举隅及其现代药理研究，临床及动物实验研究阐释葛根芩连汤治疗消渴病的可能作用机制；以期为加强对葛根芩连汤的理解及为消渴病的治疗提供参考。

关键词葛根芩连汤；消渴； 糖尿病； 经方

糖尿病是一组因胰岛素绝对或相对分泌不足和（或）胰岛素利用障碍引起的碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢紊乱性疾病，以高血糖为主要标志。病程久可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进行性病变，病情严重或应激时可引起急性严重代谢紊乱。糖尿病的典型临床表现为“三多一少”，即多饮、多尿、多食和体重下降。流行病学调查显示 ，我国糖尿病患病率呈上升趋势，危害居民健康，造成较大的经济及医疗负担。[1]目前普遍认为糖尿病属于中医“消渴病”范畴。中医以其“辨证论治 ”、“整体观”的基本特点，及其强调“治未病”的防治理念，在防治糖尿病及其并发症方面具有独特优势。

葛根芩连汤出自《伤寒论》，为太阳病，表证未解，误用下法，致下利不止所设。临床上使用多使用葛根芩连汤治疗急慢性胃肠道感染，或者感染性疾病伴胃肠道症状等。但现代药理研究发现，葛根芩连汤除具有良好的止利效果外，在糖尿病治疗方面，发挥着重要作用，现就葛根芩连汤治疗消渴的中医典籍及现代研究进行探讨，以期探讨其方剂特色，为消渴病治疗提供一定的借鉴。

1  葛根芩连汤溯源

葛根芩连汤见于《伤寒论》34条：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。葛根半斤，甘草二两( 炙)，黄芩三两，黄连三两，上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。”葛根芩连汤证为伤寒表证未解，误用攻下之法后邪陷阳明所致热利。属于太阳病变证其病机是湿热蕴结于阳明。其主症为：下利，脉促，喘，汗出。虽原文对葛根黄芩黄连汤的记载很简短，但由于其配伍精简，药效明确，在临床上应用广泛，后世医家扩大其应用范围，将其运用于各种内科杂病当中。其主症为：下利，脉促，喘，汗出。

2  消渴胃肠湿热证可用葛根芩连汤

消渴首见于《素问·奇病论》：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。《素问·阴阳别论》曰:“二阳结谓之消”。《素问·经节注解篇》曰: “胃及大肠俱热结也，肠胃藏热则喜消水谷”。指出消渴与常期好食肥甘、醇酒厚味，致脾胃受损，运化失常，积热内生，化燥伤阴，发为消渴。病变重点部位在阳明胃肠。

3  葛根芩连汤方证分析及配伍特色

3.1 方证分析

葛根芩连汤的相关叙述在伤寒论中，相对简略，根据原文“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”可知葛根芩连汤基本症为“下利，脉促，喘，汗出”。其中“利遂不止”为“协热利”为泻下药协同热邪所致，属于误治所致，可见大便次数多而不止，联系病机，可知此时大便黄褐臭秽黏滞不爽；脉促，则为表热内陷阳明所致，脉象急促有力；汗出，是指表里俱热，外有表证，内有湿热，迫汗外泄所致；喘，是由于里热炽盛，影响肺胃之气，上逆而喘。

对经方的应用应紧扣病机，抓住关键，而不应该拘泥于症状的变化，因其内在病机为联系病证与处方的关键。 陆九芝言：“葛根芩连一方独见遗于阳明者，以人必见下利始用之，不下利即不用，而不以为是阳明主方也。孰知此方所用者宏，而所包者广也”认为本方为清利阳明之主方，而非专为下利而设。其核心病机为阳明湿热，根据病机扩大其主症，并非一定具有下利症状。此时下利可扩展为大便黏滞不爽、便溏、臭秽即可使用，汗出，喘均为或然症；其舌象为舌红苔黄腻，脉濡数，或滑数。同时根据其药物组成，以方测证，方中葛根为主药，则可见“口渴”、“项背将几几”，配以黄连、黄芩则可见心烦、口苦。由此推测葛根芩连汤的方症为：下利，或便溏，大便黄褐臭秽，黏滞不爽，臭秽，肛门灼热，口渴心烦，颈项僵硬疼痛，或喘而汗出，或兼表证。舌红苔黄腻，脉滑数或濡数。其中大便黄褐臭秽，黏滞不爽为辨证要点。

3.2配伍特色

葛根芩连汤属于葛根类方，方要组成为葛根半斤，甘草二两( 炙) ，黄芩三两，黄连三两。本方葛根量大力专，为君药 。葛根甘、辛、凉，归脾、胃经，功效解肌退热，透疹，生津止渴，升阳止泻。《神农本草经》曰：“主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒，葛谷，主下利，十岁已上。”《医鉴》曰：“止胃虚之消渴。”《伤寒药性赋》称：“阳明之的药，脾渴可解而胃热能消”。作为君药，轻清升发，生津止利，亦可透邪。同时其“主消渴”之功亦症对消渴及其并发症的治疗。黄芩，味苦性寒，归肺、胃、胆、大肠、小肠经，功效清热燥湿，泻火解毒，凉血止血，能清肺胆及大肠经之湿热，善于清中上焦之湿热。 《本草经疏》言：“黄芩，其性清肃，所以除邪：味苦所以燥湿；阴寒所以胜热，故主诸热。诸热者，邪热与遍热也，黄疸、肠僻、泄痢，皆湿热胜之病也，析其本，则诸病自瘳矣。苦寒能除湿热，所以小肠利而水自逐，源清则流洁也。”黄连：黄连性寒，味苦。归心、脾、胃、胆、大肠经。能清热燥湿，泻火解毒除烦。《别录》曰：“主五脏冷热，久下泄辩脓血，止消渴，大惊，除水利骨，调胃厚肠，益胆，疗口疮。”黄芩、黄连相配伍共为臣药，起清热利湿，厚肠止泻之功，为治疗胃肠湿热的常用药对；同时黄连亦有“止消渴”之效，为消渴病的常用药。甘草：甘草味甘性平，归心、肺、脾、胃经，具有补脾益气，清热解毒，缓急止痛，祛痰止咳，调和诸药的作用。《本经》谓：“能协和诸药”“补脾胃”，《本草汇言》曰：“得黄芩、白芍药，止下痢腹痛。”甘草在本方中起佐使作用，调和诸药，缓急止痛，止湿热下利所致腹痛，同时补益脾胃防止寒凉伤胃。四药配伍，清热止利，坚阴厚肠，解表透邪，有无表证，均可使用。

4  现代医家应用葛根芩连汤治疗消渴

黄煌教授[12]，研习经方，并总结自己的临床体会，扩大经方使用范围，他认为葛根芩连汤在治疗下利的同时，亦可用于消渴之治疗。在运用葛根芩连汤时，结合经方联系疾病与体质提出“药人”、“方人”概念，“方人”即本方有效且适合长期服用此方的体质类型。其中葛根芩连汤的“方人”模型为：体格壮实、四肢及后背肌肉发达，面有油光、唇舌暗红；易肌肉酸痛、周身困重，常有项背部不舒服；大便次数多而不成形；应酬多、压力大的中年及中老年男性。易患疾病谱: 颈椎病、代谢紊乱综合征与心脑血管疾病，如糖尿病、脂肪肝、高血压、冠心病、快速心律失常、中风等。又根据葛根：“主解酒毒，止烦渴”。故认为将葛根芩连汤用于嗜酒伴有血糖高者最为有效[23,34。

5  现代药理研究

5.1.复方研究

现代药理学研究显示，葛根芩连汤的关键化合物成分为槲皮素 ( quercetin ) ，山柰酚( kaempferol) ，β-谷甾醇( beta-sitosteroll) ，关键靶标是前列腺素G/H合成酶2 ( prostaglandin G/Hsynthase 2) 等。其中槲皮素槲皮素，具有抗氧化、抗纤维化、抗炎抗病毒、维持血糖稳定、治疗糖尿病等药理作用。山柰酚具有抗氧化、抗炎、抗癌，防治糖尿病，以及保护神经、肝脏和心肌，抑制蛋白激酶等作用。β-谷甾醇主要有抗菌、抗炎、抗氧化、免疫调节、抗高血脂、抗动脉硬化、抗溃疡、镇痛、抑制血小版聚集等作用。前列腺素 G/H 合成酶2是细胞炎症反应的关键因素之一。[1]葛根芩连汤可能是其有效化合物成分槲皮素，山柰酚，β-谷甾醇等通过 TNF signaling pathway，MAPKsignaling pathway 等信号通路，作用于前列腺素 G / H合成酶 2，JUN，FOS，IL 等靶标，从而起到调控炎症因子，降低或减缓引起2型糖尿病的炎症反应，从而起到治疗2型糖尿病的临床作用。

5.2单味药研究

葛根芩连汤中具有降糖效果的药物主要为黄连、葛根、黄芩三味，以下对此三味药的药理研究分别进行概述。

  黄连主要含有异喹啉类生物碱、木脂素、香豆素、黄酮、萜类、甾体、有机酸、挥发油、多糖等多种化学成分,具有降血糖、抗菌、抗氧化、消炎、抗肿瘤、调血脂、抗心律失常等药理活性。

针对葛根的药理作用研究显示，葛根对于治疗糖尿病及其并发症起着积极作用。葛根主要是通过改善胰岛素抵抗和保护胰岛β细胞，来达到降糖作用。[16]葛根中主要活性成分，如葛根素或葛根异黄酮类等具有改善血液循环、降低血压、降低血糖和抗癌等作用[107]。网络药理学研究显示其中潜在活性成分主要包括葛根素、3’-羟基葛根素、3’-甲氧基葛根素和大豆素等；潜在作用靶点主要有胰岛素受体、血管紧张素转换酶2、过氧化物酶体增殖活化受体γ等；代谢通路主要有低氧诱导因子-1(hypoxia-inducible factor-1,HIF-1)信号通路、肾素-血管紧张素系统、Fox O信号通路和腺苷酸活化蛋白激酶(AMP-activated protein kinase,AMPK)信号通路等[118]。

黄芩具有抗炎、抗菌、降糖、抗氧化、抗肿瘤、利尿、对中枢系统、对心血管系统等多方面的药理作用。其主要成分中黄芩甘、黄芩素、汉黄芩素均有降低血糖及改善胰岛素抵抗等作用[129]。Tao Wang 等认为黄芩苷和黄芩素使葡萄糖的消耗增加，可能与其对关键糖异生基因的表达的抑制相关。[20]YOU WJ 等研究发现黄芩苷通过抑制细胞凋亡、调控 Caspase － 3、b 细胞淋巴瘤 2 和 Bcl － 2 相关的X蛋白、使诱导型一氧化氮合酶( iNOS) 水平下降、从而增加胰岛素产量，发挥对胰岛细胞的保护作用。[21]

6  临床研究

6.1 消渴本病

   周笑漪[1322]探讨葛根芩连汤联合利拉鲁肽对肥胖2型糖尿病湿热困脾证的临床疗效，发现,葛根芩连汤联合利拉鲁肽对肥胖2型糖尿病湿热困脾证患者降低腰围、BMI、改善肝功能作用与利拉鲁肽相当,但对于血糖、血脂、胰岛素抵抗和中医证候评分的改善优于单用利拉鲁肽,而且联合用药组不良反应显著低于对照组,使患者依从性更佳,值得临床推广。

冯新格[1423]对110例湿热证2型糖尿病患者进行临床研究发现葛根芩连汤配合西医常规治疗对2型糖尿病湿热证患者血糖有明显改善作用,其作用机制可能与调节肠道菌群相关。倪青[24]等通过观察发现葛根芩连汤加减可减轻胃肠湿热型老年2型糖尿病的不适症状,改善糖脂代谢,降低血糖水平,并提高生活质量评分。

6.2 消渴并发症

曹谦[125]对通过对90例糖尿病周围神经病变患者进行临床研究发现葛根芩连汤联合硫辛酸的有效率为95.56% ，明显优于未加用葛根芩连汤的常规组西药组66. 67% ，说明，葛根芩连汤联合硫辛酸治疗糖尿病周围神经病变疗效显著。

马晓婕[126]等探讨葛根芩连汤对于糖尿病视网膜病变患者作用发现，葛根芩连汤联合普罗布考治疗糖尿病伴视网膜病变血糖控制效果良好,同时能够缓解视网膜病变进展,推测与升高血清钙镁离子水平、降低血清s ICAM-1及CTGF水平有关。张晶[27]等通过临床实验发现葛根芩连汤对2型糖尿病患者合并下肢血管病变具有良好的临床效果，其机制可能与葛根芩连汤能调节糖脂代谢，抑制氧化应激、改善炎症反应,以减少血管内皮细胞功能的损伤相关。邓妍妍[28]等研究湿热型糖尿病肾病的临床疗效,观察其对患者血管内皮细胞因子及尿蛋白排泄率的影响，发现其对糖尿病肾病有良好的疗效，并推测其疗效可能与阻断血管内皮细胞因子的分泌相关。

7  动物实验研究

孙虹燕[1729]研究葛根芩连汤对2型糖尿病大鼠宏观表征及胰高血糖素样肽水平的影响。葛根芩连汤能维持2型糖尿病大鼠体重、降低空腹血糖值,增加注射胰岛素后血糖下降速度,提升胰高血糖素样肽水平,对2型糖尿病具有明显的治疗作用。王雷[1830]运用代谢组学的分析方法探索葛根芩连汤方剂治疗2型糖尿病大鼠的效果,2型糖尿病的疾病发生与嘌呤代谢存在着紧密的联系,尤其是核苷酸类物质作为其中的关键作用靶点；葛根芩连汤通过多靶点调节嘌呤代谢异常以至于整个机体内部的疾病紊乱状态,从而促使其转归为正常水平。周子妍[1931]对运用葛根芩连汤干预2型糖尿病前期大鼠，葛根芩连汤可以降低胰岛素抵抗大鼠的胰岛素抵抗指数,同时可预防血糖升高,其机制可能与调节胆汁酸代谢、磷脂代谢以及肠道菌群代谢有关。

8  小结

葛根芩连汤是《伤寒论》中清利阳明湿热的代表方剂。本文探讨了葛根芩连汤的理论渊源及其于消渴病病机的关系， 并通过现代研究，佐证了其精当的配伍关系。 使用葛根芩连汤时不必拘泥于原文“下利，脉促，喘，汗出”四症，要注意在把握病机的即阳明湿热的基础上，抓主症，“但见一证便是”，以此为选择主方的重要指征，辨证准确，应用经方则效如桴鼓。同时在运用葛根芩连汤治疗消渴时，要注意“病-证-症”三位一体，并结合现代医学药理研究，及对于疾病的西医病理生理认识、诊疗原则等，合理加减，调整药物用量。做到“异病同治”，“一方多用”扩大经方的使用范围，为消渴的中医诊疗提供新思路。

目前对于葛根芩连汤治疗消渴效果的研究，结果确切。但仍存在一些问题，如一些临床试验，样本量较少，可重复性较， 差结局指标缺乏规范，需进一步规范试验设计，完善试验流程[32]。 同时对于其葛根芩连汤的药理研究尚不深入，多集中于治疗腹泻等肠道疾患，对于其治疗消渴的作用机制尚不清晰，且其研究主要局限于单味药的效成分研究，对于复方配伍后产生的药效物质基础，研究相对较少，尚有探索空间，以期进一步探究，为消渴治疗提供依据。

参考文献：

[1]中国2型糖尿病防治指南（2020年版）（上）[J]. 中国实用内科志,2021,08:668-695.

[12]薛蓓云,李小荣,黄煌. 葛根类方探析[J]. 上海中医药杂志,2017,03:28-30.

[23]赵林华,连凤梅,姬航宇,周强,夏乐,仝小林. 仝小林教授运用不同剂量葛根芩连汤治疗2型糖尿病验案[J]. 中国实验方剂学杂志,2011,04:249-251.

[34]赵锡艳,王松,周强,彭智平,逄冰. 仝小林教授应用葛根芩连汤治疗2型糖尿病辨治思路[J]. 环球中医药,2012,12:918-920.

[1]可加参考文献