误诊为结膜炎的弥漫性大 B 细胞性淋巴瘤一例

误诊为结膜炎的弥漫性大 B 细胞性淋巴瘤一例

马礼萍

成都市双流区第一人民医院·四川大学华西空港医院眼科 四川双流 610200

患者江某，男，70岁，因“左眼异物感1月”于2022年3月20日来我科门诊就诊，无视力下降，查体：左眼结膜轻度充血，角膜明，前房清，诊断：结膜炎，予以洛美沙星眼液滴眼后症状无缓解，4月4日复诊，查体：左眼结膜轻度充血水肿，角膜透明，前房清，验光VOD矫正1.0，VOS矫正0.5，黄斑OCT示未见明显异常，予以硫酸庆大霉素氟米龙眼液滴眼后患者感眼红无明显缓解，伴左眼眶周胀痛不适，于4月16日门诊复诊，查体：VOD矫正1.0，VOS矫正0.03，左眼结膜充血明显，角膜明，瞳孔圆约4mm，光反射迟钝，晶体稍混浊，眼底未见明显异常，左眼向外、向内活动轻度受限，向上、向下活动略欠佳。行眼眶CT平扫结论：1、双侧筛窦、额窦及蝶窦、左侧上颌窦片团状软组织密度影充填，邻近骨质明显吸收破坏，肿瘤性病变？其他？建议进一步检查，病灶与视神经管分界欠清，左眼内直肌受压、移位。2、左侧乳突炎。行增强CT检查示双侧筛窦、额窦及蝶窦、左侧上颌窦内肿瘤性病变？邻近骨质广泛破坏，部分突入颅内，请结合火箭队。行左侧鼻腔新生物活检示“左侧鼻腔”：恶性肿瘤，倾向淋巴造血系统疾病，建议到我可借阅病理资料到上级医院会诊。5月9日患者到四川省肿瘤医院住院治疗，行PET- CT未见全身其他部位肿瘤病灶，诊断：弥漫性大B细胞淋巴瘤（II期，侵及左侧鼻腔、筛窦、蝶窦），于5月13日行第一周期R-CHOP方案化疗，具体为：R：600mg， d0+CTX：800mg，d1+EPI：80mg，d1+VCR：2mg，d1+DXM 15mg d1-5，21天一周期，同时辅以止吐、护胃、保肝、提高免疫力、抗凝预防血栓等对症支持治疗。5月20日于我科门诊复诊，患者诉左眼红消退，视力较前提高，左眼眶周胀痛消退，查体：VOS 0.25，左眼结膜无充血，角膜明，瞳孔圆约3mm，光反射灵敏，眼底未见明显异常，眼球向内、向外活动受限较前减轻。

讨论

弥漫性大 B 细胞性淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL) 是非霍奇 金淋巴瘤( NHL) 的常见亚型，占所有 NHL 的 30% ~40%[1] ，是一种具有高度异质性的恶性程度较高的淋巴瘤，可原发于结外，其最常见的结外原发部位为胃肠道，原发鼻腔鼻窦罕见。原发鼻窦的 NHL 病理类型以 B 细胞性为主，其中 DL- BCL 最常见，而原发鼻腔的 NHL 多来源于 NK /T 淋 巴细胞[2] 。鼻腔鼻窦弥漫大B细胞淋巴瘤（sinonasal diffuse large B-cell lymphoma，SN-DLBCL）由于病灶生长部位隐蔽，多数患者诊断时病灶侵犯范围广泛。中老年人多见，男性居多，临床症状常不典型，症状主要为鼻塞、流涕、涕中带血及鼻窦区疼痛;鼻 腔和鼻窦外侵犯常见于邻近组织器官，如眼眶、鼻咽 部及颈部淋巴结，远处淋巴结及组织器官侵犯少见。 R-CHOP 是治疗 DLBCL 的标准方案。 多项随机对照试验结果表明，R-CHOP 可延长 DL- BCL 患者的无病生存期和总生存期[3] 。本例患者误诊的主要原因是患者早期因左眼异物感、眼红首诊于眼科，无明显视力下降，无复视，往往首先注重眼表的疾病，诊断为结膜炎，随着病情的发展，肿瘤侵犯眼肌及视神经，出现视力下降、眼球活动受限且使用抗生素及激素眼液后眼红症状无明显缓解，眼科专科检查无法解释患者的症状时需考虑球后的病变，行眼眶CT了解眼眶是否有占位性病变及邻近组织的情况。鼻腔与鼻窦恶性肿瘤除早期外两者常合并出现，早期症状少．故难以引起重视导致早期不易确诊。鼻腔肿瘤晚期向眼眶侵犯，致使眼球突出、运动受限、视力下降、球结膜水肿均为眼眶受累比较晚期的表现。因此．发现上述症状时．在诊断思路上不能仅限于眼部．而应该考虑是否有邻近组织的病变或其它组织的肿瘤转移至眼眶所致，早诊断早治疗，本例患者虽经化疗后左眼红、眼眶胀痛消退、视力有所提高，但损失的视力则无法恢复。

[1] Jaffe E， Harris N， Stein H， et al. World Health Organization Classification of Tumours . Pathology and genetics of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues[M].Lyon: IARC Press， 2 0 0 1 : 1 7 1 -1 7 5 .

 [2] Chim CS， Ma SY， Au WY， et al.Primary nasal natural killer cell lymphoma: long-term treatment outcome and relationship with the International Prognostic Index

[J].Blood， 2004，103(1):216- 221.

[3] Habermann TM， Weller EA， Morrison VA， et al.Rituximab- CHOP versus CHOP alone or with maintenance rituximab in older patients with diffuse large B -cell lymphoma [ J ] .J Clin Oncol， 2 0 0 6 ， 2 4 ( 1 9 ) : 3 1 2 1 -3 1 2 7 .