经皮肾镜钬激光切开内引流治疗肾盂旁囊肿

经皮肾镜钬激光切开内引流治疗肾盂旁囊肿

吴传璋

湖南益阳市中心医院 413000

摘要：目的：探究微通道经皮肾钬激光肾盂旁囊肿内引流减压术的安全可行性。方法：针对2019年的7月都2020年6月的20例患者采用标准通道经皮肾钬激光肾盂旁囊肿内引流术的患者，男性12例，女性8例，年龄在44~78岁，平均（61±17）岁，左侧8例，12例；患者的囊肿大小为5.2~11.0cm，平均（6.9±1.9)cm。这20名患者都通过彩超技术还有增强CT技术的检查之后确诊为肾盂旁囊肿，全麻、取截石位，囊肿患侧采用逆行的方式将输尿管插管到患者的肾盂，输尿管中导入美兰生理盐水，之后再改为健侧卧位B超的引导下经皮肾盂旁囊肿穿刺造瘘，肾镜下观察肾囊肿内，可寻找到蓝色肾盂，选定无血管经钬激光切开肾盂，可见美兰液流出，通肾盂囊肿壁十字切开1-2CM，导丝引导下将肾造瘘管越过肾盂切口留置并固定或者留置支架管（越过肾盂切口）。结果：此次选取的20例患者经皮肾镜钬激光切开内引流治疗肾盂旁囊肿的手术都顺利的完成，患者进行手术的时间在45分钟到75分钟，平均的手术时间为（55±13)min；患者手术中及术后，所有的患者状态无异常，并没有出现大出血、严重的感染、尿瘘及脏器损伤等并发症。在20名患者手术之后的第二天进行复查的时候发现患者的肾周并没有明显的积液和积血等情况，患者好转之后拔出引流管出院。对所有的患者进行术后病检，确定所有患者均未肾盂旁囊肿。对这20名患者进行3~9个月的随访，后期这20名患者的CT和复查泌尿彩超等，患者都没有复发。结论：通过对肾盂旁囊肿患者实行微通道经皮肾钬激光肾盂旁囊肿内引流减压术进行治疗是有效且安全的，因此，可以将该方法进行推广。

关键词：肾盂旁囊肿；标准通道；经皮肾；钬激光

引言

肾盂旁囊肿是一种非遗传性的肾脏的囊肿性的病变，在囊性的病变中肾盂旁囊肿的发生约占1~3%。“肾盂旁”只是用来描述该病发生在哪个位置，但是病变的组织来源可能是肾窦内的组织和肾实质。肾盂旁囊肿一般是单侧的发病，男女在发病上并没有特别明显的区别，肾盂旁囊肿的病变进展是比较慢，病变的症状也并不是很明显，但是当囊肿发展下去挤压到肾蒂血管或者饿时肾集合系统的时候，就会让患者产生高血压、血尿、泌尿系统感染或者是腰部疼痛等。

肾盂旁囊肿治疗的目的就是是囊肿内容物进行引流，避免发生更严重的情况。针对早期治疗比较复杂的尿路结石的情况，主要采用的方式就是经皮肾（PCNL），随着对技术的深入研究，一些学者发现同期处理肾盂旁囊肿合并肾结石可获得良好疗效。所以，我科针对此次选取微通道经皮肾钬激光肾盂旁囊肿内引流术对患者进行治疗，所有患者均取得了不错的效果，现将20例患者的治疗报告如下：

1资料与方法

1.1临床资料

针对2019年的7月都2020年6月的20例患者采用标准通道经皮肾钬激光肾盂旁囊肿内引流术的资料进行分类收集回顾性分析，患者的平均年龄为（61±17）岁；患者中有8例患者是左侧囊肿，有12例患者是右侧囊肿，患者的囊肿大小为5.2~11.0cm，平均（6.9±1.9)cm。这20名患者的发生部位都是单侧，其中有6例患者是因为腰痛进行检查发现的，还有14例患者是在体检的时候查出来的，对这20例患者都采用泌尿彩超还有增强CT进行检查，最终明确确定患者都是患了肾盂旁囊肿。

患者的纳入标准是：①所有的患者都经过了术前的完善B超、CT（平扫+增强），最终确定是肾盂旁囊肿，患者的检查结果显示集合系统和囊肿之间并没有明显的管状结构。②利用Bosniak分级系统进行分级，最终是I或者II级的患者。③依据全昌斌等学者制定的摄影学分类标准，显示是I型者。

患者的排出标准是：囊肿出现明显出血、感染的患者；对麻醉剂手术、输尿镜手术有禁忌的患者；患者有同侧的肾结石的患者。

1.2术前准备

1.在进行手术之前，对所有的患者都进行的病史的询问，对患者的体格进行调查；并询问患者之前有没有服用过利血平、阿司匹林等，如果有进行服用的话，需要停用一个星期；如果是吸烟的患者也需要进行为期1周的戒烟。

2.对这20名患者进行调查，如果患者有既往的糖尿病、心、脑血管疾病等等慢性疾病，需要进行积极的对症处理；对高血压的患者，需要在进行手术之前给患者服用合适的降压药，确保不会影响到患者的后续手术开展。

3.对患者进行调查，如果患者在术前患有尿路感染，就需要给患者进行敏感抗生素进行抗感染的治疗；如果患者是存在电解质、水解质或者是贫血的话，医护人员也需要进行纠正。

4.另外需要对常见的检查，像是三大常规、生化、凝血五项、胸片、心电图、B超图、双肾的CT、IVU等都进行完善优化，针对一些年龄已经较大并且心肺功能不是很大的患者，需要对患者完善DCG、UCG及肺功能检查，明确患者的情况是怎样的，需要对患者的重要脏器进行及时进行评估。

5.20名患者在术前均禁食12h，禁水

6h，为防止患者过敏，术前都对患者进行了抗生素皮试，护理人员需要预备好血液，以预防术中的紧急情况[6]。

1.3手术方法

患者全身进行麻醉，取截石位，对患者的手术位置进行全面消毒，并准备好无菌巾。处理完成后，开始手术，首先，将F8/9.8STORZ的输尿管硬镜放入到患者的膀胱内，在患者的囊肿周围用逆行的方式把6#输尿管导管放入，需要注意的是，输尿管导管上端的位置放置在患者的肾盂内，输尿管下端位置要置于尿道外面，采用这种方式主要是用来退镜、人工肾积水，还有留置导尿的作用。上述完成后，要取患者健侧卧位，将手术的操作区域抬高，进行全面消毒后铺设无菌巾，在患者的输尿管中导入美兰生理盐水，在穿刺点的选择上，可以在患侧囊肿患侧12肋下腋后的位置进行选择，并借助B超技术进行穿刺，穿刺用到的是18G的穿刺针，插入到患者的囊肿中，在拔出穿刺针的时候可以看见有无色的液体流出，完成穿刺后，要沿着穿刺针所在的位置切开1cm左右的大小，导入安全导丝，并依次将扩张F8、F10、F12、F14、F16，和F18筋膜扩张器放入，置入F18一次性撕开鞘，然后利用该通道将F8/9.8STORZ输尿管镜放入，就可以看见淡蓝色的肾盂，然后在没有明显血管脉动且靠近肾盂的位置，借助（能量2.5J，频率12Hz）的钬激光慢慢的将囊壁打开，让镜体顺利进入到集合系统，之后直视刺入穿刺针，如果看见淡蓝色液体渗出证明穿刺成功进入到集合系统，接下来，将弯头的安全导丝沿着穿刺针鞘放置在肾盂内，在集合系统中放入一根肾造瘘管，肾造瘘管远端需要固定在皮肤外出。手术后6天左右将造瘘管，2个月之后将双J管取出，在患者手术之后每间隔3个月，进行一次CT、B超检查，看患者的囊肿有没有复发[7]。

1.3统计学方法

采用了SPSS19.0统计学的软件对手术前后的数据指标进行了分析，计量资料采用±s来表示，用t对组间样本进行配对检验，P<0.05差异有统计学意义。

1.4疗效评定和随访

对术后的疗效结果评定标准采用Yoder设置的标准去进行评定：在患者术后的复查环节中，如果患者B超、CT检查显示患者的囊肿小时，或者是囊肿中的体液和手术之前相比较少超过一半，就可以判定为影像学治愈或者是有效。在手术之后对患者进行3~9个月的随访，20名患者的随访复查，主要是包含了体格的检查、血常规、尿常规、深化、B超、CT项目等[8]。

1.5比较指标

想要确定患者的手术是否成功，对手术前后治疗效果进行比较，需要采取的指标有患者术前术后的参数，在手术过程中的出血量，手术之后休息的时间，住院的时间，还有手术之后是否有并发症的发生，术后复发的概率等等；

2结果

20名患者都顺利的完成了手术，手术过程比较顺利，并没有在中途因为紧急情况而转成开放性手术和腹腔镜手术的情况，患者的手术时间在45分钟到70分钟之间，平均的手术时间为（55±13)min；所有的患者不论是手术前还是手术之后没有没出现患者大出血、严重感染或者是其他脏器的并发症等等，对术后的患者进行3~9个月的随访，采用CT和B超均没有发生囊肿复发的情况。

3讨论

肾盂旁囊肿的发病过程是比较缓慢的，在临床的表现上也没有什么特异性的情况，诊断的方式主要是依靠影像学方式，在诊断时候需要和别的病进行区分。一般是呈单个或者是单侧的方式出现，因为该囊肿的冰与主要是和肾盂还有肾蒂毗邻得到位置，一旦囊肿不断发展增大的话就会压迫到周围的解剖结构，另外还会导致患者的肾产生积水、肾衰竭或者是肾性的高血压等等，在其他位置的病变可能会产生更加严重的后果，所以针对此类疾病，一旦发现并确认之后就需要尽早之后就需要及时进行早起的诊断、治疗等[9]。

对肾盂旁囊肿进行诊断主要采用的就是影像学手段，而我们比较熟悉且常见的影响学手段就包括了B超、CT、MRI。在这其中，B超的方式因为操作起来比较的方便，而且有可重复性和没有放射行这些特点，所以在进行诊断的时候B超就是首选。除此之后还需要对患者的肾门处的囊性暗区啊，没有回声。所以，当肾盂旁病灶突入到囊肿壁的菲薄欧哲是肾窦时，就会因为超声效果不好很难去分别出集合系统还有囊肿，没有办法清晰的进行肾盂间的组织进和囊壁，所以在诊断的时候经常会被误诊为肾盂积水。MRI技术的优势是可以对囊液的性质进行判断，尤其是当囊中有出血情况的时候利用该技术进行检查意义重大，但是缺点是利用MRI技术没有办法精细的分辨出肾盂和囊肿之间的菲薄间隔，所有采用该技术容易将肾盂旁囊肿误诊成肾盂扩张的积水。对肾盂旁囊肿进行诊断的最佳方式就是CT，利用CT方式可以将直径不超过0.8cm囊肿系那是出来，利用该技术，像肾门这种圆形低密度的暗区也可以被检查出来，而CT值通常不高于20Hu，表现的是肾盂还有肾盏被挤压出现了病变，在进行平扫的时候很容易误诊成肾盂积水，所以在进行扫描的时候需要增强扫描对比剂进行集合系统和囊肿周围形成非常强烈的对比，这样才可以准确的进行判断，因此，

CT增强扫描对该病的诊断具有重要意义。

在肾盂旁囊肿常见的手术方式中，因为囊肿的解剖结构比较特殊，所以利用CT技术和B超技术，经皮肾或输尿管下进行引流治疗会比较容易对肾蒂附近血管还有胸膜等造成损伤，手术风险很大，并发症发生的概率也很大，所有一般不会采用这种方式；还有一种是采用腹腔镜进行治疗，该技术的优点是术中出血少、疼痛轻、患者恢复时间短，创口小，没有严重并发症，特别是现在随着科技的不断发展，在医学领域也变得越来越先进，在泌尿外科中机器人应用也变得很普遍，国外的学者Desai及White等就利用机器人还有单孔相结合，完成了难度比较高的重建手术。但本文讨论了肾盂旁囊肿，由于靠近肾盂，通常不突出肾表面，所有手术困难，操作者手术技术要求很高，特别是采集系统附近的一些囊肿，患者皮层厚，手术，还需要切除肾实质部分，经皮穿刺引流和输尿管软开引流，采用这种方式显然创伤会更好，并发症会更多、恢复期会更长。

此次，针对20例患者，我科采用的是经皮肾镜结合钬激光开窗内引流技术，结合实际应用，我们总结出在手术中的一些注意事项：首先在手术中，在B超的辅导下，将穿刺点选好，在血容量较小的血管区域，看到穿刺针内的液体后不要立即促进针，然后直接观察，打开肾盂之间的囊壁和囊肿，避免盲点造成的严重后果；扩张的鞘应进入肾盂，因为钬激光很引起患者大出血，也会造成肾盂的损伤；经穿刺观察胶囊成功后，可使用无酒精碘稀释剂进行清洗和更换，以替代胶囊。该方法可预防感染，破坏囊壁，提高手术效果。本次研究选用的是F18微通道，本研究存在一些不足，样本量较少仅纳入了20例进行报道，术后随访6~9个月，对于远期的疗效有待进一步评估，故需要多中心大样本研究进一步证实。

综上所述，对于肾盂旁囊肿，经皮肾镜钬激光切开内引流术是安全、有效、可行的。通过我院20例采用标准经皮肾镜钬激光切开内引流术治疗的报道，可以得出，该手术方式可行，且创伤小，术后恢复快，复发率低等优点，是值得临床推广应用的。

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作者简介:吴传璋 1975.12 男 湖南常德安乡县 汉族 硕士研究生 泌尿外科副主任、副主任医师 湖南益阳市中心医院 研究方向:泌尿内科