1例AMI患者在ECMO联合IABP支持下行PCI的手术配合体会

1例AMI患者在ECMO联合IABP支持下行PCI的手术配合体会

曹慧1  ,周祥坤2

1.哈尔滨医科大学附属第二医院，心内科导管室150086

2.哈尔滨医科大学附属第二医院，心内科导管室150086

摘要：AMI患者及时行PCI开通血管是减少患者死亡率和提高预后生存质量的重要方法[1]。本文介绍了1例AMI患者在ECMO联合IABP支持下行PCI的术中护理体会，为AMI患者在ECMO联合IABP支持下行平稳安全实施PCI提供护理方法及思路。

Abstract: Revascularization in patients with AMI is very important to reduce mortality and improve the quality of prognosis [1]. This paper introduces the nursing experience of a patient with AMI PCI under the support of ECMO and IABP, and provides nursing methods and ideas for AMI patients to safely implement PCI under the support of ECMO and IABP.

关键词：ECMO；IABP；AMI；护理

Key words: ECMO; IABP； AMI； nursing

ECMO（extracorporeal membrane oxygenation）,体外膜氧合,作为一种可经皮置入的机械循环辅助技术,其V-A模式将患者静脉血至体外，经过氧合和二氧化碳排除后回输患者体内，承担气体交换和部分血液循环的功能[2]。IABP( intra-aortic balloon pump) 主动脉内球囊反搏，是通过机械手段调节主动脉内压力，增加冠状动脉血流及心输出量，具有操作简单和起效迅速的优势。IABP 一直作为治疗AMI( acute myocardial infarction)急性心肌梗死，最常用的机械辅助装置[3]。2022年1月份本科室收治1名AMI患者，伴有心力衰竭，在ECMO联合IABP辅助下，成功安全实施PCI，并且术后恢复良好，现将经验总结如下。

１.病例介绍

患者，女，79岁，主因“阵发性胸痛2年余，加重2小时”入院。患者健康状况一般，高血压病5年，具体不详未药物控制，糖尿病8年，脑梗病史5年。患者于2年余前出现胸痛，呈胸骨后压榨性疼痛，范围约手掌大小，未放射至后背、双肩及左上肢，持续不缓解，就诊于我院诊断急性心肌梗死，建议行冠脉造影介入治疗，当时拒绝，给与药物治疗，好转出院，两年间间断胸痛，2个月前再次因胸痛就诊于我院，再次建议造影，仍拒绝，近两年心脏方面药物未规律服用，患者于入院前2小时再次出现胸痛，呈持续性压榨样，疼痛程度较重，可放散至后背、双肩及左上肢古下含服确甘油片不缓解，伴频死感，大汗、气短。随急送入我院。护理查体：体温：36C，脉搏：120次分，呼吸：18次份，血压：171/62mmHg。查体：神情语明，表情痛苦，平车推入病房，查体合作，双肺可闻及少量湿性啰音，心率：138次份，心界不大，心律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，柔软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。生理反射正常，病理反射未号出。辅助检查： ECG 示（自带）：房颤， AVRST 段抬高。血清肌高蛋白：1.733ug/L。BNP：6631pg/ml。初步诊断：急性非 ST 段抬高型心肌梗死；冠状动朋粥样硬化性心脏病陈旧性心肌梗死；心律失常；高血压；糖尿病。患者同意造影检查。急诊上台行冠脉造影术，造影结果显示：多支病变，回旋支及右冠状动脉闭塞，前降支重度狭窄。向患者家属交代病情危重患者家属积极治疗，最终在ECMO联合IABP支持下行PCI开通了回旋支，右冠状动脉，解决了前降支狭窄，并植入支架。患者术后撤机ecmo，保留IABP1日后撤机，术后恢复良好。

２.护理方法

２.1ECMO的管理

2.1.1本例ECMO的穿刺置管采用经皮穿刺股动脉 - 股静脉来实现。穿刺后需预置缝合器，将皮外的缝线保留再置管。这样在 ECMO 撤机拔管时只需利用保留的缝线就能第一时间进行缝合止血[2]。术前准备双股术区备皮和导尿是常规操作。

2.1.2此病例PCI术前常规阿司匹林与氯吡格雷双抗，术中给予肝素抗凝[3。肝素应用时间是与医生确认术区穿刺结束，ECMO预充完成，ECMO运行之前给予肝素。术中监测ACT，维持ACT在250-350s范围之内，ECMO转机运行。

2.1.3ECMO 流量 40~150 ml/（kg·min），维持平均动脉压在 60~65 mmHg[4]。根据手术的进程调节ECMO流量。PCI术后患者冠脉血流恢复，ECMO夹闭实验后患者生命体征平稳，撤机。术区用保留的缝合器缝合止血。

2.2IABP的管理

2.21此病例PCI在术前局麻下经股动脉术区植入40ccIABP导管，选择自动（根据心电或压力）触发反搏模式，比例为1:1。这样在术中心电受到干扰的情况下会启动压力触发模式，压力术中信号传到异常亦可启动心电触发模式，保持IABP处于持续辅助的工作状态[5]。

2.22给予加压肝素盐水（浓度为500ml生理盐水含5000u肝素）定时冲洗球囊导管，避免导管阻塞而影响压力观察，时刻保持压力换能器处于患者右心房水平，以保持所测压力准确。术中密切观察机器运行情况和患者生命体征，反博波形正常，下肢血运正常，足动脉搏动良好，术区无出血血肿。

2.23术后留置IABP用缝线将球囊导管缝合固定在皮肤上，并用弹力绷带，宽胶布辅助固定。

3. 术中的镇静镇痛

本例患者采用的是佑美托咪定镇静。由于ECMO的管路对多种脂溶性药物有吸收作用很难掌握药物的代谢，例如芬太尼、丙泊酚等都有影响[6]佑美托咪定镇静则影响不大。穿刺术区给予利多卡因局部麻醉。由于是急诊患者没有采用更高级别的镇痛，这样患者术中不会因为镇痛掩盖病情，给手术配合人员充分的判断病情的依据,术中镇静可以减低心肌耗氧[7]。术前患者急性心梗疼痛明显，镇静后略缓解，术中开通血管后再灌注时期疼痛加重，护士给予患者心理疏导及安慰，随着手术的进行，冠脉血流恢复后疼痛很快缓解。

4.结论

急性心肌梗死合并心衰患者，常常由于心功能和病情危重无法耐受PCI手术，选择保守治疗。或者用药物调整心功能待心功能恢复后再行PCI，延缓了就是时间同时手术风险也比较高。ECMO联合应用IABP支持下为救治危重急性心肌梗死提供了PCI手术的机会，和术中支持保障。同时提高了ECMO的撤机率和撤机时间[8]。

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