1例慢性肾功能衰竭的DVT患者抗凝治疗病例分析的病例介绍

1例慢性肾功能衰竭的DVT患者抗凝治疗病例分析的病例介绍

袁汝奎1, 2王明利通讯作者

西南医科大学附属中医医院静脉用药调配中心  四川泸州 646000；

2.西南医科大学附属中医医院GCP中心  四川泸州  646000

一、病例介绍：

患者女，75岁。因“右下肢肿胀8月，左下肢肿胀5天”入院。

现病史：患者八月前出现右下肢肿胀伴疼痛，于外院诊断为右下肢深静脉血栓形成，行下腔静脉滤器植入术+右下肢深静脉吸栓术，术后症状明显好转，出院后未服抗凝药物。于5天前出现左下肢肿胀，伴疼痛，无发热，无胸闷咯血，于外院就诊，查下肢静脉彩超提示左侧髂静脉及下肢静脉血栓形成，右侧髂静脉及股总静脉部分血栓形成；今为进一步治疗门诊收住入院。患者既往高血压30余年，口服络活喜等，血压控制在110/60上下；糖尿病20余年，胰岛素治疗控制尚可；冠心病20余年；慢性肾衰竭20年；ANCA相关性小血管炎,脐疝，盆腔囊肿。患者吸烟50年，无饮酒等不良嗜好。其余无殊。

    入院查体：T:36.5℃ P:96次/分 R:18次/分 BP:126/71mmHg SpO2:92%。左小腿较右侧肿胀，凹陷性水肿，张力稍高，皮肤发红，皮温高，左下肢腓肠肌握（+），Homans（+）

辅助检查：超声提示左侧髂静脉及下肢静脉血栓形成；右侧髂静脉及股总静脉部分血栓形成。

入院诊断：1、左下肢深静脉血栓形成；2、下腔静脉滤器植入术后；3、右下肢深静脉吸栓术后；4、慢性肾衰竭；5、慢性心功能不全；6、心律不齐；7、2型糖尿病8、高血压3级；9、ANCA相关性小血管炎；10、盆腔囊肿；11、脐疝

主要治疗经过：患者入院后使用华法林和普通肝素重叠桥接抗凝治疗，其余对症处理。在华法林和普通肝素重叠使用三天后停用普通肝素，继续监测凝血指标。之后患者凝血指标达标，病情稳定，遂患者出院。

二、重点问题

1、肾功能不全的深静脉血栓患者应该如何选择抗凝药物？

2、该患者的抗凝治疗方案是否合理？

三、重点问题分析

1、肾功能不全的深静脉血栓患者应该如何选择抗凝药物？

在过去几十年里，抗凝治疗的选择已稳步扩展，为血栓栓塞性疾病的预防和治疗提供了更多药物。直接口服抗凝药包括传统的维生素K拮抗剂如华法林，新型口服抗凝剂如利伐沙班、阿派沙班、艾多沙班和达比加群在，胃肠外抗凝药如普通肝素、低分子肝素等。那么在肾功能不全的深静脉血栓患者应该如何选择合适的抗凝药呢？有慢性肾功能不全的患者药物剂量可能需要依据常规负荷剂量和维持剂量来作出调整[1]。所有的DOAC均部分由肾脏排泄，所以用于肾损伤患者时可能存在问题，推荐调整剂量。首先利伐沙班：对于CrCl小于30mL/min的个体，不推荐利伐沙班用于VTE的预防、治疗或者二级预防。对于CrCl小于15mL/min的个体以及存在显著肝功能受损(Child-Pugh B级和C级伴凝血功能障碍)的个体，不应使用该药[2]。阿派沙班：VTE的治疗和二级预防：一次10mg、一日2次、持续7日，随后一次5mg、一日2次。如果治疗持续超过6个月，将剂量减至一次2.5mg，一日2次[3]。由于缺乏足够证据，不推荐将阿哌沙班用于CrCl小于15mL/min的个体。达比加群酯：VTE的治疗和二级预防：胃肠外抗凝5-10日后口服，一次150mg、一日2次(CrCl>30mL/min)。华法林：在肾功能损害及肾病综合征时，血清华法林钠的游离部分增加，及视乎患者的其他伴随疾病可使华法林钠效果增加或减少，必需小心监测病人的临床情况及其INR。考虑到依从性问题，患者使用普通肝素和低分子肝素二级预防DVT存在不便，所以一般不推荐长期使用。

2、该患者的抗凝治疗方案是否合理？

   该患者入院后的历次Cr（E）指标依次为：463μmol/L、433μmol/L、461μmol/L、454μmol/L、401μmol/L、434μmol/L。换算成肌酐清除率已经在15ml/min以下，所以除了华法林之外的抗凝药，均不推荐使用。考虑华法林起效慢，要在使用2-3日后才会发挥完全的抗凝作用[4]，所以在使用华法林初期，一般会使用普通肝素或者低分子肝素抗凝桥接治疗。另外，华法林还因可抑制抗凝蛋白调节素C和S的羧化作用而具促凝血作用[5]，普通肝素或低分子肝素抗凝桥接也能抑制华法林这一部分的促凝作用。该患者开始使用华法林的同时使用普通肝素抗凝桥接治疗是合理的。

四、小结

DVT是由于血管内膜损伤、血液淤滞及高凝状态导致血液异常凝集、血管管腔阻塞、静脉回流障碍，从而产生一系列临床症状的血管疾病，发病率逐年升高。若血栓脱落可导致肺栓塞，死亡率高达30%。有效的抗凝治疗是预防血栓栓塞疾病的重要手段。抗凝治疗药物的选择以及每个抗凝药物的特点，需要监测或者注意的地方都是我们药师应该关注的，保证患者安全、有效的用药。

参考文献

[1]Gabardi S，Abramson S．Drug dosing in chronic kidney disease[J]．Med Clin North Am，2005，89(3)：649—687．

[2]Poulsen BK, Grove EL, Husted SE.New oral anticoagulants: a review of the literature with particular emphasis on patients with impaired renal function.Drugs. 2012;72(13):1739.

[3]Agnelli G, Buller HR, Cohen A, Curto M, Gallus AS, Johnson M, Porcari A, Raskob GE, Weitz JI, PLIFY-EXT Investigators.Apixaban for extended treatment of venous thromboembolism.N Engl J Med. 2013;368(8):699. Epub 2012 Dec 8. 

[4]Becker DM, Humphries JE, Walker FB 4th, DeMong LK, Bopp JS, Acker MN.Standardizing the prothrombin time. Calibrating coagulation instruments as well as thromboplastin.Arch Pathol Lab Med. 1993;117(6):602. 

[5]胡大一等.华法林抗凝治疗的中国专家共识[J].中华内科杂志.2013（52）：76-82.