预防抗癫痫药物出现重症过敏之闭环管理的体会

预防抗癫痫药物出现重症过敏之闭环管理的体会

张永宏，郭翔,韩范林,韩怡，朱亚萍

西安中际中西医结合脑病医院：

任何药物对病人来说都有过敏的可能，抗癫痫药物概不例外，不论传统的抗癫痫药（苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平）还是新型的抗癫痫药物（拉莫三嗪、奥马西平）都是芳香族类抗癫痫药物，药疹是抗癫痫药物特别是含有芳香环基团药物的常见不良反应之一，药疹的潜伏期，每个药物不同，一般在服药后2-30天，以5天和14天为多，大多表现为肢体、躯干和/或面部出现斑疹、斑丘疹，伴或不伴瘙痒，严重者可发生多形性红斑、Stevens-Johnson综合征（累及皮肤和黏膜的急性水疱样病变）及中毒性表皮坏死松解症。在抗癫痫药物中以卡马西平、拉莫三嗪的药疹发生率较高，丙戊酸钠，托吡酯的药疹发生率较低。

轻型药疹主要为麻疹样药疹，表现为散在的红色，针帽至米粒大斑疹，对称分布，主要分布在躯干，多见于卡马西平、拉莫三嗪和苯妥英钠；少数为多形红斑型药疹表现为豌豆至蚕豆大小的圆形或椭圆形红色斑疹，边界清楚，对称分布，以躯干和四肢伸侧为主，多见于苯巴比妥和苯妥英钠，轻型药疹不合并脏器的功能损害，重症药疹的早期与轻型药疹的相似，大多因为患者在出现药疹后没有及时停用致敏的抗癫痫药，导致皮疹进行性加重，出现大疱性表皮松解型药疹，表现为皮疹融合后出现松弛性疱疹，尼氏征阳性累及黏膜；或出现重型多形红斑型药疹或麻疹样药疹，表现为皮疹融合，大多合并感染和肝肾功能损害，严重者甚至导致死亡。

由于抗癫痫用药、病人群体特殊性，1病人多半是门诊治疗；2即便是在专科医院住院，很少超过一周；3抗癫痫用药并不是一次给到治疗量，需要逐渐加量，4病人多数在农村偏远地区，医疗、交通等条件差；5病人及家属文化程度偏低。导致出现过敏不能得到及时、正确的治疗，阻断进一步发展，从而到时病情严重，乃至出现生命危险。

这就给我们提出了一个课题，如何管理病人，使之不发生严重过敏事件，即使发生了也能够迅速得到正确的治疗。既保证了病人的用药安全，又减少了纠纷发生。

近几年我们摸索出一套管理病人的方法，即“闭环迎前管理”；我们的做法是，病人无论在医院或者回家都有人管理。在院期间由病房主管医生、值班医生管理观察，每天晨会单独作为交班的一项，单独交班。若发现问题立即常规处理，效果会很好。对有新加抗癫痫药物的出院病人或门诊病人，叮嘱病人，一旦服药过程中出现皮疹，即使是很轻微的皮疹也要反馈给医生。出院病人则交给长程管理人员，定期随访，发现皮疹拍片、录制短视频，利用微信传给经治医生看，判断处理。所谓的“迎前”，是因为病人及家属往往初期皮疹重视不够，加上当地的乡村医生或乡镇卫生院医生缺乏这方面的经验，往往得不到正确处理，使病情加重。所以一定要叮嘱病人到当地县级以上的医院就诊，或者直接来就诊的医院。予以及时处理。

值得一提的是，拉莫三秦皮疹早期，酷似毛囊炎，所以加用拉莫三秦的病人，一旦身上出现类似毛囊炎的皮疹一定要高度警惕，要反复叮嘱病人及家属高度重视及时反馈。

体会：1.早发现，早停药，早处理是预防发生重症过敏的关键；2.病人用药期间始终有人在管理访视是预防重症过敏出现的基础保证；3.对病人进行癫痫病健康教育普及药物过敏知识、反复叮嘱病人及家属高度重视身体皮疹的出现的及时反馈，是预防重症过敏的重点；4.逐渐加药，尤其拉莫三秦与丙戊酸合用时，由于丙戊酸是肝药酶抑制剂，尽可能小剂量加用，这也是预防过敏的重要措施；5.在整体闭环管理中，由于始终有人跟踪病人，能够及时发现病人由于服用抗癫痫药物引起的血液系统（如凝血出现的问题）、循环系统异常（如房室传导阻滞）等，为及时处理提供了有力保障；6.提高了医疗安全质量，减少病人痛苦，预防了纠纷发生，使我们闭环管理的出发点。

以上几点认识，希望能供同道们参考，对预防抗癫痫药物引起的重症过敏预防有所裨益。