经阴超检查间质部妊娠低于其它部位输卵管妊娠诊断率的原因分析

经阴超检查间质部妊娠低于其它部位输卵管妊娠诊断率的原因分析

周宾香

金堂县妇幼保健院超声科      四川 金堂县       610400

摘要：目的：分析经阴道彩超检查在间质部妊娠中诊断率低的原因及间质部超声的特征表现。方法：回顾性分析40例输卵管间质部妊娠及520例其它部位输卵管妊娠的超声检查资料并结合临床资料，分析漏误诊原因。结果：超声诊断间质部妊娠45例，准确诊断间质部妊娠37例，误诊8例：漏诊3例。超声诊断输卵管妊娠527例，准确诊断其它部位输卵管妊娠516例，误诊11例，漏诊4例。结论：经阴道彩超检查对输卵管间质部的诊断率明显低于其它部位输卵管妊娠，通过回顾性分析输卵管间质部妊娠超声特征及临床病史有助于提高其诊断符合率。

关键词：输卵管妊娠、输卵管间质部妊娠、经阴道彩超

输卵管妊娠是最为多见的异位妊娠，约占所有异位妊娠的90-95%，输卵管从子宫到卵巢依次分间质部、峡部、壶腹部及伞部四个部位，其中最多发生于壶腹部约占70-75%，间质部约占5-7%，间质部连于子宫，在解剖上通过子宫圆韧带将子宫内侧定义为宫角，外侧定义为输卵管间质部，输卵管间质部有一部分走行于子宫肌层内，因为超声无法明确显示该分界线，这导致了输卵管间质部妊娠的诊断率明显低于其它部位输卵管妊娠的诊断率，但因为间质部妊娠易发生破裂，且该处有丰富血管，一旦破裂容易危机患者性命，因此通过回顾分析间质部妊娠漏误诊原因、总结间质部妊娠的超声特征对提高输卵管间质部妊娠诊断符合率有着重要的临床意义。

资料与方法：

1. 临床资料：回顾性分析自2017年7月到2021年11月我院超声诊断及经手术证实的40例间质部妊娠及520例输卵管其它部位妊娠，其中间质部妊娠年龄19-46岁，平均年龄约29.1岁，停经36-78天，血HCG:547Iu/ml -52336 Iu/ml,平均9101Iu/ml;其它部位输卵管妊娠年龄17-47岁，平均年龄约27.4岁，停经33天-65天，血HCG:196 Iu/ml -26387 Iu/ml,平均4231Iu/ml。
2. 仪器与方法：采用 GE LOGIQ C9，Versana，Voluson E8 超声诊断 仪器， 经阴道彩色多普勒超声探头， 频率为 7.5~ 10.0 MHz。经腹部彩色多普勒超声探头2.5~ 5.0 MHz ，高频探头，及阴道三维容积探头，患者排空膀胱，阴道常规超声体位，进行 纵、横、旋转扫查，获得纵切面、横切面超声图像，常规测量并记录子宫大小、显示双侧卵巢，重点观察两侧附件及宫腔、宫角情况，记录异位妊娠囊或包块大小，怀疑输卵管其它部位妊娠注意观察其与子宫及卵巢的位置关系及输卵管有无增粗、肿胀情况，怀疑间质部妊娠注意妊娠囊或者包块与子宫内膜有无连续， 妊娠囊或包块周边子宫肌层回声完整与否，向子宫外突出程度；CDFI观察异常包块周围及内部的血流情况。
3. 采用 ＳＰＳＳ１７．０ 软件进行统计学分析。采 用 χ ２ 检验比较经阴道彩超诊断间质部妊娠、其它部位输卵管妊娠诊断准确 率差异。所有Ｐ 值采用双侧检验，取Ｐ＜０．０５为 有 统计学差异。

结果：

1、经阴道彩超诊断间质部妊娠及其它部位输卵管妊娠的准确率及误诊情况：

全组患者均经手术病理证实:其中超声诊断间质部妊娠45例，超声准确诊断间质部妊娠37例，其中误诊8例：其中4例术后证实为宫角妊娠，一例宫角妊娠中合并子宫左侧角腺肌症将腺肌症误诊为间质部妊娠，一例术后证实为卵巢妊娠，一例术后为峡部妊娠、一例术后证实为输卵管壶腹部妊娠，一例为子宫肌瘤囊性变，超声诊断符合率77.1%，漏诊3例均超声诊断宫角妊娠术后证实为间质部妊娠。超声诊断其它部位输卵管妊娠527例，其中准确诊断516例，误诊11例，漏诊4例，超声诊断符合率97.1%，差异有统计学意 义 （Ｐ<0.05）（表１）

表１ 经阴道彩超诊断间质部妊娠及其他部位输卵管妊娠诊断准确率比较

2、超声声像图特征：

间质部妊娠：其中妊娠囊型有22例：13例见卵黄囊，7例见胚芽，其中15例为混合包块型,破裂3例，声像图特征：宫腔内未见确切孕囊回声，横切子宫一侧宫角向外突出，可见孕囊或者混合包块回声，其与宫内膜不相连，在包块靠子宫侧其周边可见肌层回声，在包块靠外侧未见明显肌层回声或肌层包绕不完整，其中33例未见输卵管增粗肿胀，4例可见外缘输卵管增粗肿胀，CDFI：包块周边血流信号丰富，部分呈环状改变，PW：为低阻血流频谱。

其它部位输卵管妊娠：子宫横切双侧宫角对称无向外突出征象，在子宫外侧，卵巢周围可见包块回声，均可显示卵巢并探及占位均位于卵巢外，部分与卵巢粘连其中妊娠囊型196例，混合包块型317例，旋转探头均可见两端输卵管回声，绝大多数输卵管增粗肿胀，部分内有积液及絮状回声。

3误漏诊及原因分析：

其中误漏诊最多为宫角妊娠：4例超声诊断为间质部妊娠手术证实为宫角妊娠，3例诊断为宫角妊娠，手术证实为间质部妊娠，原因分析因宫角与间质部仅一线之隔，在超声上无法明确宫角与间质部之间的具体分界，超声仅通过一些间接征象（与内膜相连与否，周边肌层包绕情况等）来区分宫角与间质部妊娠，这7例漏误诊特点均为包块较大超过3cm，一例壶腹部妊娠破裂包块紧贴于一侧宫角，一例卵巢妊娠卵巢位于一侧宫角旁，一例峡部妊娠无输卵管增粗误诊，另一例有停经史合并子宫肌瘤囊性变误诊。

讨论：

通过统计分析发现异位妊娠发生率呈上升趋势，由于阴道彩超在妇科中的广泛应用及仪器分辨率的增高，使得其他部位异位妊娠的诊断符合率明显增高，因其它部位输卵管妊娠在超声上有特征性表现：位于子宫与卵巢之间占位且可见占位位于增粗肿胀的输卵管内，因此其它部位输卵管妊娠的诊断符合率可达97.1%，且检出时间越来越早，最早检出时间有33天的，平均时间约45.3天，使异位妊娠发展到破裂才检出的越来越少。破裂14例，仅占2.5%，但输卵管间质部因与子宫连接且其中一部分位于子宫肌层内，使得间质部的超声诊断符合率明显低于其它部位输卵管妊娠的诊断符合率，通过回顾性分析其最难鉴别诊断的疾病是宫角妊娠，11例中与宫角妊娠混淆的占7例，通过临床资料及超声图像分析发现间质部妊娠有4个特点：1.在临床中较宫角妊娠更易发生阴道流血及腹痛等输卵管妊娠的症状，且其血HCG比其它部位输卵管妊娠更高，平均约9101iu/ml，其它部位输卵管妊娠平均约4231 iu/ml；2.声像图上与内膜不相连，且与宫腔见一分隔，妊娠囊内侧可见肌层回声，外侧肌层菲薄或消失，即包块周边的肌层环绕不完整；3.我们发现多例间质部妊娠的彩色多普勒出现像黄体囊肿一样的血流信号，即周边探及环状的丰富血流信号，PW：为低阻血流频谱，RI多在0.4左右，这在宫角及输卵管妊娠均很难发现这一特征，而宫角妊娠多与内膜相连，且其周围有完整肌层包绕，在早期检查可见泡状回声偏一侧宫角，4.间质部妊娠较宫角妊娠向子宫外突出更明显，三维超声显示其与宫内膜的关系及向宫外突出更明显及立体。提高阴道探头分辨率及局部放大及腹部脂肪薄的也可经腹用高分辨率的高频探头探查都能提高间质部妊娠的诊断准确率，总之，间质部因其特殊的位置加大了超声检测出的难度，综上所述我们只有在检查前充分了解患者病史，实验室检查，检查中注重扫查手法，充分掌握其超声声像图特征，必要时采用经阴道和经腹部及高频探头并使用局部放大、三维成像技术等多种方式、方法联合应用才能提高其诊断准确率，帮助临床制定更合理的治疗方案。

                        参 考 文 献

1.刘玉红，薛勤. 宫角及间质部妊娠的超声表现及临床分析［J］. 中国超声医学杂志，2016，18（9）：640-641.

2.魏志环，陈轶杰，杨香丽 经阴道超声对宫角及间质部妊娠的定位诊断  实用医药杂志 2020 ,37( 7 ):629-630.

3.王银，李谊，钱隽，等 ．早期宫角妊娠的超声诊断与鉴别诊断 ［Ｊ］．中国超声医学杂志，2014,30(12):1117-1119．

4.肖春梅等 少见部位异位妊娠超声漏误诊分析  临床超声医学杂志  2019,21(4):291-293

5. 高玉伟 姜凡等 子宫角妊娠经腹和经阴道超声诊断及误诊分析  中国超声医学杂志2019， 36(6 ):571-573

6. 谢红宁，何 苗 少见类型异位妊娠超声声像学 特征及诊断 中国实用妇科与产科杂志 2017 ,33(9):892-896