按病种付费模式对医院医保管理的影响分析

按病种付费模式对医院医保管理的影响分析

白秀丽

山西省原平市第一人民医院医保科 山西省，原平市 034100

摘要：医疗保险制度是我国社会保障制度的重要部分之一，现如今人们的生活水平不断提高，医疗保险的参保人数越来越多，各医院陆续采取按病种收费制度对医保信息进行管理，为人们提供更好的医疗服务。但此种方式带来了极大的便利的同时也存在着相应的问题。在优势的基础上解决不利因素，增强科学性，更好的进行医疗服务建设。

关键词：医疗保险制度；按病种收费；医疗服务建设

现如今人们的生活水平逐渐提高，医疗政策逐步完善，为人们的看病就医作出了极大的支持和保障，参加医疗保险的人数越来越多，截至2021年底，我国国内基本医疗保险的参保人数达到13.6亿人，参保率基本稳定在95%左右，全国基本医疗保险基金总收入约为28727.6亿元，较2020年增长了15.6%。面对巨大且复杂的参保信息，医保管理出现了如国家政策有必要采用按病种付费模式进行管理，深化医改，优化费用结构。

一、按病种付费模式概述

按病种付费模式，即诊断分类定额预付制，依据疾病的分类法，从现有的城乡居民基本医疗保险制度中按病种收费模式的落实和执行理念来看，主要有分类管理、分级实施、严格把关并积极推进。其中具体表现为住院患者按病种定额付费、门诊患者日间手术以及门诊一般康复治疗项目限额付费、口腔疾病门诊单病种定额付费等多种类型[1]，进而促进居民按照相应的类别进行针对化的看病就医，并在医疗工作的开展中最大程度降低成本的损耗。

二、按病种付费模式对医院医保管理的影响

2.1积极影响

2.1.1创新了医保管理体系

由于我国现代化的不断推进，各类先进技术为各行各业的发展带来了极高的便利性，利用大数据[2]、操作系统、以及云计算等，将大量的患者信息进行整理并以数据的形式储蓄在系统中，提高了医疗工作人员的效率，减轻了工作负担。在该模式下，医院能够分类整理药品库、材料库以及诊断代码库等大量的工作内容和信息，有利于建立医保的监控程序，具体有对病例和处方的查询、处理医保数据报表、进行医保违规行为和数据的监察监控，相比传统的医保管理体系而言，使医院的管理更加数字化、科学化，但监察工作是一个长期的过程，重要在于医院团队对模式的落实和态度。

2.1.2落实了医保工作细节

按病种付费模式能够在对总额进行控制的前提下对医保付费方式进行优化，依据病种的不同进行，采用不同的分值规定缴纳的医疗费用额度[3]，且报销比例也存在差异，能够很好的降低患者的医疗费用，缓解了医保工作压力并贴合我国医疗体制改革的相关要求；医院工作人员从医疗费用相关数据入手，分析患者治疗信息，并将信息可视化，分析发展趋势和情况，从而评估医疗手段和方法是否具备高效性、针对性以及合理性，深度挖掘相关因素进行规范改进。按病种付费模式促进医院的发展、构建了健康的医院之间的竞争环境，提升治疗效率，推动了我国医疗事业的现代化水平的进一步提升。

2.1.3增强了部门沟通协作

在该模式下，各项医疗工作并不是单个部门独立负责，而是需要多个团队小组共同合作，以病案信息科室的工作内容为例，需要按照统一的分值和结算体系、一致的操作编码和分类编码[4]，完善病案信息资料的管理工作，保障信息的完整可靠以便其他科室成员进行调取使用，从很大程度上规范了各部门工作的相关性以及紧密性，降低医疗工作的失误率。对此医院还需完善相关科室的工作内容以及工作的合作机会，将按病种付费模式落实到整个工作架构和组织流程中，发挥叠加作用，合理建立模型和解决办法。

2.2消极影响

按病种付费模式带来的消极影响包括医院存在的违规行为，例如存在部分医院为保持医院的自身效益而更改患者的相关资料、并没有降低医保费用甚至骗保。也存在部分医院的基本医保按照病种的分值情况不合理，缺乏科学合理的计算。在落实过程中，还可能会由于疏忽细节以及建设严谨的组织架构和制定组织内部的相关工作规定，导致工作人员对该模式下的工作不认真，按病种付费模式没有发挥积极作用，反而扰乱了医院的日常秩序。

三、按病种付费模式对医院医保管理的策略
    1.重视制度和人才

为更好的落实按病种付费模式，医院还需结合国家的政策方针转变管理理念，加强监管力度，依据时代发展思想创新经营管理方式，控制医疗费用的不合理增长并存蓄自身发展实力和水平。引进先进的设备和技术，加强对医疗工作人员的专业化培训，将先进技术和人才培养融合到按病种付费的模式中，深化内部改革[5]，加强对人才培养以及医疗体制变革的重视程度。必要时可以引人PDCA循环法、成立内外科系统质量管理委员会、将医保相关的管理办法纳入质量督查评价指标、定期抽查病例，加强管理，杜绝造假或更改信息的现象发生。

2.加强资料管理

患者的参保资料蕴含着重要信息，其中包括患者的隐私，并且也是进行按病种付费模式的重要依据，以分值加权计算方式为例，进行金额计算时需要对患者信息进行调取和取证，如医院中患者信息调取以及信息内容出现问题，对医院的消极影响很严重。例如由于网络安全问题导致医院信息系统被入侵、患者信息被篡改等，对此，医院还需将信息技术与人工相结合，利用信息技术将详细情况输入系统中保存，加强防火墙以及安全技术手段保护，同时将重要信息记录在纸质文件中放入档案库保存，以备不时之需。

结束语：

按病种付费的方式有效的解决了医疗费昂贵的问题，缓解了人们看病就医的经济负担，创新了医保管理体系、落实了工作细节，并能够采用新模式新思想进行相关部门工作的整合，促进了医疗团队和体系建设，但也存在着一些不利因素，对此还需加强对工作的重视、创新管理制度和管理理念、培育现代化医疗人才，科学管理患者资料等，使按病种付费模式一体化发展，改善人民生活。

参考文献：

[1] 张骁. 按病种收付费模式下的医院医保管理[J]. 商情,2020(14):157.

[2] 吴丹. 大数据分析在按病种付费管理模式下的应用研究[J]. 中外交流,2021,28(4):960-961.

[3] 郑丹桂,孙俊如,王宇,等. 按病种分值付费下医院医保控费管理实践分析[J]. 现代医院管理,2021,19(3):45-48.

[4] 马鲁燕,侯文金,王新红,等. DRGs付费模式与疾病编码准确性的研究[J]. 健康之友,2021(6):295.

[5] 李彧,郭文东,李建邦,等. 按病种付费模式对医院医保管理的影响[J]. 现代医院,2020,20(12):1824-1826.