李葆富治疗慢性肾脏病组方用药经验

李葆富治疗慢性肾脏病组方用药经验

林鸿春1孙维颖1谷春燕2李楠3

（1.北京市昌平区中医医院肺病科，北京 102200； 2.北京市昌平区中医医院国医堂，北京 102200； 3.北京中医药大学东方医院皮肤科，北京 100078。）

摘要：介绍李葆富治疗慢性肾脏病的组方用药经验。治法上注重攻补兼施、健脾益肾、排毒利湿泄浊；辨证根据湿热、气虚、脾虚、肾阴虚、肾阳虚偏重不同选用不同主方；常用经验方为蛇仙五草汤、参芪五草汤、防己黄芪汤、四君子汤、参芪地黄汤、白金丸（汤）加味；常用排毒利湿泄浊药为生大黄、白茅根、玉米须、六月雪、茯苓、泽泻、冬瓜皮、薏苡仁、益母草、蟾酥。

关键词：慢性肾脏病；李葆富；中医；经验

慢性肾脏病（chronic kidney disease；CKD）是指经肾活检或者肾损伤标志物检测证实的肾脏损伤或肾小球滤过率（GFR）持续小于60 mL/（min·1.73m²），病程大于等于3个月。肾损伤指标包括血、尿成分异常以及影像学检查异常[1]。2012年我国流行病学调查资料显示CKD患病率约为10.8%[2]。伴随我国糖尿病、高血压、高尿酸血症等疾病发病率升高以及人口老龄化，其发病率呈上升趋势。CKD可引起代谢产物潴留、贫血、营养不良、矿物质与骨异常等等，晚期依赖血液透析或肾脏移植维持生命，医疗费用高，致残、致死率高，给社会及家庭带来沉重负担。

根据CKD患者临床症状不同，可参考中医“淋证”、“水肿”、“癃闭”、“虚劳”、“关格”等疾病进行辨证治疗。目前认为CKD病位以肾为主，兼及脾、胃、心、肝、肺，病性为本虚标实，本虚以脾肾气虚或气阴两虚多见，标实以湿热和血瘀多见[3]。中药在改善CKD患者临床症状、保留残余肾功能、延迟开始透析时间、提高生活质量等方面具有独特优势。李葆富先生为北京中医药“薪火传承3+3工程”基层名老中医，行医六十余载，在CKD的中医辨证论治方面亦颇有心得，现将其经验总结如下。

一、对慢性肾脏病中医病因病机的认识

慢性肾脏病常因感受风湿热毒，出现水肿、癃闭、淋证、黄疸等病症，后因反复感邪或失治误治，致使湿热毒邪伤及脾肾。或因消渴日久，伤及脾肾；或因肝阳上亢，肝风内动，风痰瘀阻，伤及脾肾；或因药毒直伤肾体。脾肾受损，湿热浊毒内生。在其发生发展过程中，一方面湿热毒邪壅阻，损伤脾肾，久而气血生化无源，气虚血亏，伤阴及阳；另一方面，脾肾衰弱，湿热壅阻，浊毒内生，清浊逆乱，开阖失司。两者相互影响，形成恶性循环之势，终至危殆。其病性为本虚标实，虚实错杂。气血阴阳衰惫为本，湿热浊毒血瘀是标。

二、慢性肾脏病的中医治疗原则

根据上述病因病机，慢性肾脏病的中医治疗应注重攻补兼施、健脾益肾、排毒利湿泄浊，临床可根据湿热、气虚、脾虚、肾阴虚、肾阳虚偏重不同选用不同主方，但应切记不可攻伐太过，亦不可纯补无泄。

三、慢性肾脏病的中医常见证型及验方

1、湿热型  主症：面浮肢肿，尿少色赤，恶心，或有呕吐，面色晦滞，腰膝酸软，倦怠乏力，头晕耳鸣，口苦咽干，夜寐不安。舌脉：舌质红，舌苔薄黄或黄腻，脉弦细滑或濡数。主方：参芪五草汤或蛇仙五草汤加味。处方：党参15g生黄芪30g白花蛇舌草30g仙鹤草30g车前草30g金钱草30g鱼腥草30g益母草30g茜草10g生大黄10g白茅根30g玉米须60g六月雪60g。水肿重者可加茯苓30g泽泻30g冬瓜皮30g薏苡仁30g。

2、气虚型  主症：神疲乏力，气短懒言，头晕目眩，动则加重，面浮肢肿，尿少，排尿无力。舌脉：舌质淡嫩，舌苔薄白或滑，脉弱。主方：黄芪四君子汤加减。处方：生黄芪30g生晒参15g炒白术15g茯苓12g炙甘草6g生大黄10g白茅根30g玉米须60g六月雪60g。

3、脾虚型  主症：纳差食少，食欲不振，脘腹胀满，食后尤甚，大便溏薄，神倦乏力，少气懒言，面色晄白或萎黄，面浮肢肿，尿少。舌脉：舌体胖大，边有齿痕，舌苔薄白或薄黄，脉沉细无力。主方：香砂六君子汤加减。处方：党参15g炒白术15g茯苓12g炙甘草6g陈皮10g半夏9g木香6g砂仁6g后下生大黄10g白茅根30g玉米须60g六月雪60g。

4、肾阴虚型  主症：腰膝酸痛，头晕，耳鸣，失眠多梦，潮热盗汗，五心烦热，咽干口渴，小便短赤，量少，大便干。舌脉：舌红少津，脉细数。主方：参芪地黄汤加味或左归饮加味。处方：党参15g生黄芪30g熟地10g山药15g山萸肉12g茯苓12g丹皮10g泽泻10g枸杞子15g芡实30g金樱子12g生大黄10g白茅根30g玉米须60g六月雪60g。

5、肾阳虚型  主症：腰膝酸软，畏寒怕冷，精神不振，面浮肢肿，小便清，量少，大便溏。舌脉：舌淡胖，苔白或水滑，脉沉缓无力。主方：参芪地黄汤或右归饮加味。处方：党参15g生黄芪30g熟地10g山药15g山萸肉12g茯苓12g丹皮10g泽泻10g菟丝子15g肉苁蓉30g炮附子6g生大黄10g白茅根30g玉米须60g六月雪60g。

四、部分药物的功效及现代药理研究

1、黄芪甘，温，归肺、脾经。补气固表，利尿托毒。黄芪的主要活性成分黄芪甲苷能够抑制炎性细胞因子表达，调节免疫功能，减少细胞凋亡，抑制肾小球系膜细胞的增殖和细胞外基质的增加，具有神经、心脏、肾脏保护作用[4-5]。

2、党参甘，平，归脾、肺经。补中益气，健脾益肺。药理研究表明其具有抗氧化、抗炎、抗应激、治疗胃溃疡、促进肠道推动、提高机体消化能力等药理作用[6]。

3、生大黄：归脾、胃、大肠、肝、心包经。通腑泻热，凉血解毒，逐瘀通络。试验研究表明大黄能抑制经转化生长因子β1（TGF-β1）诱导的人肾系膜细胞的增殖和人肾小管上皮细胞的上皮-间质转化（EMT）,有效抑制肾脏纤维化大鼠肿瘤坏死因子α和白介素1β的分泌、肾小管EMT、α-平滑肌肌动蛋白和纤维连接蛋白的表达,改善肾脏纤维化大鼠的肾组织形态和超微结构，从而改善肾功能[7]。

4、蟾酥：辛，温，有毒。归心经。 解毒，止痛，开窍醒神。《本草汇言》：“蟾酥，通行十二经络、藏府、膜原、溪谷、关节诸处。……能化解一切瘀郁壅滞诸疾，……有攻毒拔毒之功也。”《本草便读》：“蟾酥，善开窍辟恶搜邪，惟诸闭证救急方中用之，以开其闭。”白金丸出自《普济本事方》，方中白矾能化顽痰，郁金开郁散结，合制为丸，则痰去窍开，神清病愈。临床可配合蟾酥治疗肾功能恶化、尿毒症昏迷。

5、防己黄芪汤：出自《金匮要略》，祛风除湿，利水消肿，益气固表。现代研究显示防己黄芪汤可降低实验大鼠血尿素氮水平，减轻肾脏病理损伤，减轻肾纤维化，保护肾功能，在缓解水肿、降低尿蛋白、纠正低蛋白血症等方面状效果明显[8]。

6、参芪地黄汤：出自《杂病源流犀烛》，气阴双补、补泄兼施。现代研究显示参芪地黄汤可显著降低老年糖尿病肾病患者血清肾脏损伤分子1、血管内皮生长因子（VEGF）水平，修复肾功能[9]。可抑制糖尿病肾病（DN）模型大鼠肾组织中TGF-β1、VEGF基因及蛋白表达，缓解肾小球增生、炎细胞浸润和肾小管上皮细胞坏死[10]。

参考文献：

[1]慢性肾脏病患者膳食指导:WS/T 557-2017[S]. 2017.

[2]Zhang L, Wang F, Wang L, et al. Prevalence of chronic kidney disease in China: a cross‐sectional survey[J]. Lancet, 2012, 379(9818): 815‐822. DOI: 10.1016/ S0140‐ 6736(12)60033‐6.

[3]《中成药治疗优势病种临床应用指南》标准化项目组.中成药治疗慢性肾脏病3～5期(非透析)临床应用指南(2020年)[J].中国中西医结合杂志,2021,41(03):261-272.

[4]蒋微,蒋式骊,刘平.黄芪甲苷的药理作用研究进展[J].中华中医药学刊,2019,37(09):2121-2124.

[5]王绍鹏,杨光远,林鸿扬,杨志富.黄芪甲苷的药理作用研究进展[J].广东化工,2021,48(24):48-49+44.

[6]谢琦,程雪梅,胡芳弟,王长虹.党参化学成分、药理作用及质量控制研究进展[J].上海中医药杂志,2020,54(08):94-104.

[7]李玉婷.大黄不同炮制品抗肾脏纤维化疗效的比较研究[D].湖北中医药大学,2019.

[8]汪小莉,刘晓,夏春燕,祝婷婷,朱慧,蔡宝昌.防己黄芪汤药理作用及各单味药化学成分研究进展[J].中草药,2016,47(19):3527-3534.

[9]]程妍,厉梦华,王凡香,马蕊.参芪地黄汤对老年糖尿病肾病疗效及血清KIM-1、VEGF的影响[J/OL].辽宁中医杂志:1-7[2022-03-22].

[10]瞿飞,高金梅,赵杰,廖加抱.参芪地黄汤对糖尿病肾病模型大鼠肾组织中TGF-β1及VEGF表达的影响[J].江苏中医药,2021,53(07):75-78.

通讯作者：李楠  E-mail:imaginelinan@126.com