清醒俯卧位通气联合经鼻高流量氧疗治疗1例高龄重型新型冠状病毒肺炎患者的护理

清醒俯卧位通气联合经鼻高流量氧疗治疗1例高龄重型新型冠状病毒肺炎患者的护理

丁静怡 ,曹爱丽（通讯）

复旦大学附属闵行医院呼吸内科  （上海）201199

1 引言

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）已经成为全球性的流行病，目前奥密克戎（Omicron）株感染病例已取代德尔塔（Delta）株成为主要流行株，其传播力增强，致病率有所减弱。氧疗是治疗新型冠状病毒肺炎的主要治疗措施，接受经鼻高流量氧疗（HFNC）的患者，无禁忌证的情况下，需同时开展清醒俯卧位通气（>12 小时/天）[[1]]，这是因为俯卧位通气可以改善氧合减少呼吸努力，利于肺保护性通气，增加气道分泌物引流，降低自发性肺损伤的发生风险[[2]]，已有研究证实了这种方案的可行性[[3]]。但是在实际临床工作中，对高龄有合并症的重型新型冠状病毒肺炎患者实施清醒俯卧位通气联合HFNC对护理工作提出了极大的挑战，本文报告1例高龄重型新型冠状病毒肺炎患者实施清醒俯卧位通气联合HFNC的护理管理方案和体会，以期为广大护理工作者提供参考。

2 病例介绍

患者陈某珍，女，84岁，现住上海市浦东新区上浦路480弄，主诉“发现新型冠状病毒核酸阳性1天”于2022年5月5日11：45由120转运至览海康复医院定点医院治疗，14天内未离开上海，未曾接触过境外回国人员。

现病史：患者新型冠状病毒核酸阳性1天，有咳嗽、咳痰症状，偶有阵发性气促，无发热、无头晕、无咽痛、无肌痛、无鼻塞流涕等不适。

新型冠状病毒肺炎疫苗接种史：不详

既往史：高血压3级、2型糖尿病、脑梗死后遗症

入院查体：患者身高160cm，体重45kg,神志清楚，语言流利，双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，T：36.2℃  P：92次／分 R：22次／分  BP：93/43mmHg，患者1年前脑梗死后遗留左侧肢体功能障碍，左上肢肌力2级，左下肢肌力3级；患者有咳嗽、咳痰症状，偶有阵发性气促，胸部CT示：双肺散在片状磨玻璃影，部分实变，右肺下叶部分蜂窝变，右肺上叶多发小肺大泡；血气分析示：氧合指数为258mmHg。

入院诊断：1.新型冠状病毒感染

2.高血压3级

3.2型糖尿病

          4.脑梗死后遗症

3 护理诊断、护理措施及护理效果

3.1 气体交换受损：与新型冠状病毒肺炎有关

护理措施：

①立即给予HFNC氧疗，氧浓度40%，流速45L/分，根据患者血气结果调查参数；

②严格按照危重型新型冠状病毒肺炎患者俯卧位通气实操流程[[4]]给患者实施间歇清醒俯卧位通气，每天大于12小时；

③定时为患者翻身叩背（俯卧位时调整体位，两侧肢体交替受压），呼吸道分泌物按需吸出，保持呼吸道通畅；

护理效果：患者出院时肺部炎症较前明显好转（见图1），氧合指数升高，至正常咳嗽咳痰气促等症状消失，在氧疗及清醒俯卧位通气过程中，无不适主诉，无并发症发生。

图1   5月5日（右）与5月16日（左）胸部CT对比

3.2 有皮肤完整性受损的危险：与俯卧位通气及脑梗死后遗留的肢体功能障碍有关

护理措施：

①行俯卧位通气时，使用泡沫型敷料保护患者面部颧骨处、双肩部、胸前区、髂骨、膝部、小腿胫骨等部位皮肤；

②患者取仰卧位时，使用皮肤保护膜和液体敷料保护肩胛骨、骶尾部、足跟部等骨隆突处；

③定时翻身叩背，观察受压部位皮肤血运情况；

护理效果：患者在院期间，皮肤完整无破损。

3.3有管路滑脱移位的风险：与患者长时间俯卧位通气有关

护理措施：

①胃管：妥善固定，避免非计划性拔管，防止打折扭曲，每班检查胃管置入深度并记录；

②尿管：妥善固定并保持尿管通畅，防止由于管路打折扭曲造成的尿潴留；

③左锁骨下深静脉置管：每班检查穿刺点部位敷料清洁及固定情况并记录，需持续输液时，导管预左右移动及180°轴线翻身的距离长度。

护理效果：患者在院期间无非计划性拔管发生，各项治疗护理进行顺利。

3.4焦虑，恐惧：与独自隔离及担心新型冠状病毒肺炎预后有关

护理措施：

①向患者介绍病室环境及隔离期间的各项制度，讲述治疗的方案及预后良好的案例，提高患者恢复疾病的信心，鼓励患者表达内心想法；

②安排专职护理员照顾患者的饮食起居，严格按照护理巡视制度巡视病房，患者所有情况每班重点交班；

③指导病人运用合适的放松疗法机制减轻焦虑，情况允许下让患者与家属视频通话，减少分离焦虑。

护理效果：患者在院期间积极配合各项治疗和护理，焦虑抑郁评分在正常范围。

3.5潜在并发症：下肢深静脉血栓：与患者长期卧床及左侧肢体功能障碍有关

护理措施：

①患者脑梗死后遗留左侧肢体功能障碍并卧床一年余，入院后积极完善相关检查，已经明确双下肢无深静脉血栓形成，遵医嘱予双下肢气压治疗；

②患者觉醒状态时，嘱其进行健侧肢体的踝泵运动，患侧肢体由专职护理员予被动运动；

护理效果：患者在院期间无下肢深静脉血栓形成。

3.6潜在并发症：营养失调：与疾病导致的热量消耗过高有关

护理措施：

①遵医嘱予肠内营养灌注，定期监测营养相关指标，必要时遵医嘱予肠内肠外联合营养方案；

②记录患者24小时出入液量，密切观察肠内营养相关的腹胀、腹泻、呕吐等并发症；

护理效果：患者出院时总蛋白53.3g/L，相较于入院时的42.6g/L有所提高，体重无明显变化。

效果分析

本案例中，清醒俯卧位通气联合HFNC的方法在治疗高龄重型新型冠状病毒肺炎患者中取得了较好效果，患者氧合指数改善，肺部炎症吸收较好，住院期间无压疮、非计划性拔管、下肢深静脉血栓等发生，希望本案例的护理方案可以为广大护理同仁提供参考。

参考文献：

[1]新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）[EB/OL].国卫办医函〔2022〕71号2022.http://www.nhc.gov.co/yzxei/s7653p/202203/b74adelba4494583805a3d2e4009 3d88.shtml

[2]中华医学会重症医学分会重症呼吸学组.急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气治疗规范化流程[J].中华内科杂志，2020，59（10）∶781-787.

[3] 肖扬，秦运俭，洪斌，斯欣，黄绍华.新型冠状病毒肺炎致急性呼吸窘迫综合征经间歇性俯卧位经鼻高流量氧疗治疗成功的四例报告[J].中国呼吸与危重监护杂志2021，20（04）∶274-277.

[4]徐燕.孟玫刘娇。陈德昌.危重型新型冠状病毒肺炎患者俯卧位通气实操流程[J].中华危重病急救医学，2021，33（04）∶393-398.