不同口腔运动干预对改善脑瘫患儿经口喂食的应用现状

不同口腔运动干预对改善脑瘫患儿经口喂食的应用现状

陈戴乐  傅慕君  黄佩

上海市儿童临时看护中心    200333

脑性瘫痪（脑瘫）是由发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致的一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，常有吞咽障碍和行为异常等，也可发生继发性肌肉萎缩、挛缩和骨、关节的变形或脱位等损伤［1］。多种因素引起的口咽功能障碍和喂养困难导致摄入不足，加上胃肠功能紊乱、疾病本身的消耗过多，脑瘫患儿的营养问题尤为突出。经研究证实脑瘫患儿的营养状况令人堪忧，营养干预未得到充分的重视，因此对脑瘫患儿进行早期口腔运动干预，从而改善脑瘫患儿经口喂食具有重要的临床意义。

[关键词] 脑瘫；口腔运动干预；经口喂食

1 口腔运动干预(Oral Motor Interventions，OMIs)是指通过对嘴唇、脸颊、下巴、舌 头、软腭、咽喉部以及呼吸道肌肉等进行感觉刺激,从而影响口部生理学机制并改善其功能[2]。

2 口腔运动干预实施方法

2.1 口腔按摩方法：(1)按摩患儿口周肌肉。操作者双手拇指置于患儿上唇(下唇)中部，分别向左右嘴角推压口轮匝肌。(2)刺激口腔感觉。操作者左手托患儿下

颌并固定其面部，右手食指指腹按压患儿上颌骨颊侧从近向远中滑行，从上颌骨腭侧由近中向远中沿着牙槽骨组织面滑行，左右侧交替进行。(3)开展舌部运动训练。操作者用按摩牙刷横行、竖行，由口腔里向外方向按摩患儿舌体前1／3部分各4次，然后按摩患儿舌体边缘4次，再用按摩牙刷将患儿舌体由左侧推

向右侧固定2—3 s。(4)咀嚼能力锻炼。操作者右手用按摩牙刷放到患儿下颌骨臼齿位置轻轻按压一下，左手食指、中指置于下颌处施以柔和的向上推力，使

下颌上下运动2—3次，诱发患儿咀嚼运动。(5)吞咽训练。操作者左手放在患儿枕部，右手食指、大拇指、中指分别固定患儿下颌关节、下唇和下颏间、颏下，进行上下颌骨的合并，诱导患儿发生吞咽动作。对患儿进行口腔按摩及咀嚼吞咽训练于餐前进行，第1个月每天2次，第2个月每天1次，第3个月隔天

1次，每次5一l0分钟，连续对患儿进行干预6个月［3］。

2.2 表面肌电图条件下行口部运动训练康复，主要内容：表面肌电仪的表面电极设置为 Ag/Agcl，通过肌电信号前置放大肌电图，参数设置：灵敏度为 0.1μV、阻抗在 100MΩ以上、采样频率每秒2048 位、其频宽为 10—500Hz、增益1000，

根据患儿及电信号和表面肌电图，合理建立口部运动训练方案和运动模式。首先，指导患儿进行下颌前伸后缩、抬高降低、左右运动等，通过打哈欠、张嘴和咀嚼等方式，提高患儿下颌运动灵活性，同时可引导患儿开展夸张咀嚼、圆唇、展唇、鼓腮和唇闭合等运动，以此训练其脸部、颊部和下颌的肌肉；其次，对患儿口腔内部及周围组织实行冷热和振动刺激，提高其口腔感觉功能，同时需指导患儿进行抗阻力吹气运动，比如吹气球、吹哨子，从而起到训练唇部肌肉、肺活量等效果，对患儿唇肌和舌肌具有牵拉作用，有助于增强口腔感觉；最后，对患儿唇面部和下颌部进行按摩，减小其口部肌张力，同时为患儿提供适宜性状的食物，通过冰棒对患儿咽喉壁、软腭和双侧舌根部发挥刺激效果，并且逐渐扩大刺激范围，左右相互交换进行，每个位置刺激涂抹 10—15 次，以下几种运动训练每天进行 1 次，每周进行 5 次，之后可结合患儿表面肌电图检测情况合理调节训练强度和内容，共连续训练3个月［4］。

2.3 穴位式面部口腔刺激法  在吕天婵等［5］根据美国学者 Fucile 等［6］制定的口腔刺激方法，对嘴唇、脸颊、牙龈、舌头进行刺激而本研究在此基础上增加了面部的穴位按摩刺激，如：人中穴、地仓穴、廉泉穴、上关穴、下关穴、颊车穴、迎香穴，具体实施方法见表3。喂养前20～30 min 用手指对早产儿的面部穴位按摩，并对口腔内部进行感觉刺激 17 min，之后进行 3 min 安慰奶嘴吸吮。干预频次每天 2 次。

2.4 呼吸训练法 CHOI等[7]研究结果发现，脑瘫患儿在肺活量和呼吸压等方面较正常儿童落后。KWON等[8]研究证实运动能力较低的患儿存在呼吸肌功能异常和肺通气功能不全。而肺容量低下、呼吸肌肌力不足等现象会增加吞咽误吸的风险[9].呼吸训练可作为改善吞咽功能的训练手段[10]。

2.4.1 基本条件采取一对一原则．在安静、宽敞的环境下进行，30 min／次，1次／d，5 d／周，3个月为1个疗程。治疗内容包括姿势矫正和放松、呼吸肌训练、主动呼吸循环技术、气道管理。

2.4.2 姿势矫正和放松①健康宣教：培养患儿坐位时骨盆体位控制的自我意识，减少腰椎和胸椎后凸畸形。②头、颈、肩部放松训练：包括头部屈伸运动、颈部放松训练、肩部交互运动，用以改善胸廓紧张的现象，增强呼吸肌群间协调性，5 min／次，2次／d。

2.4.3 呼吸肌训练增强呼吸肌力量和耐力．改善呼吸效率，降低呼吸耗能。①呼吸神经生理易化技术：通过肋间牵伸、脊柱施压等，增强患儿深呼吸能力及通气量，促进正常呼吸模式的建立。②膈肌呼吸：以强调膈肌运动为主，改善异常呼吸模式，有效减少辅助呼吸肌的使用，10～15 min／次，2次／d。另请物理治疗师介入有氧运动。配合完成肢体肌力与肌耐力训练。

2.4.4 主动呼吸循环技术   调节呼吸气流量和气流速率。改善因呼吸肌肌力低下、胸廓紧张等引起的呼吸支持不足现象，提高吞咽时异物清除能力.增强自主咳嗽力量。①呼吸控制：呼吸间歇时介人，按患儿的呼吸速度和深度放松上胸部和肩部．尽量利用下胸部即膈肌呼吸。②胸廓扩张训练：强调胸廓主、被动扩张训练，改善因异常姿势、肌张力变化等引起的呼吸功能受限。③激励式呼吸：利用肥皂泡、蜡烛、难度递增的笛子等呼吸训练工具进行，视觉反馈下增强患儿主动性，10～15 min／次．2次／d。

2.4.5 气道管理   气道阻塞和分泌物过渡沉积可增加感染风险。并可能出现肺通气不均匀．不利于气体交换，影响吞咽呼吸协调性。气道管理能够改善患儿自主咳嗽能力及分泌物排出能力。增强吞咽时的气道保护。气道管理主要包括体位摆放、叩击、辅助咳嗽训练，5 min／次，2次／d[11] 。

3 口腔运动干预后效果

3.1 研究表明，脑瘫患儿常伴有吞咽及咀嚼障碍，出现张口、伸舌、流涎等症状[12]。而一些研究结果显示，口腔按摩可改善脑瘫患儿口唇、舌、下颚的肌肉紧张度，使其口腔运动功能更加协调，明显减轻患儿张口、伸舌、流涎等症状[13-14]。脑瘫高危儿饮食行为干预是在对喂养者进行喂养指导的基础上，通过采取按压患儿面部肌肉及对患儿进行咀嚼训练、吞咽训练等方法，促进患儿面部神经发育、增强各肌肉群的协调性[15-16]，莫先慧[17]研究结果提示，通过对脑瘫高危儿进行饮食行为干预，可显著提高其正性摄食行为效果，促进生长发育。

3.2 表面肌电图是用于评估脑瘫康复训练效果的主要设备，能准确显示出人体肌群协调性、肌肉状况和神经系统变化，可为患儿临床口部运动康复训练提供科学的指导依据[18],韦新艳 [19]研究表明在脑瘫儿童口部运动训练康复中应用表面肌电图评估，能有效改善患者口部运动功能，有助于患儿顺利摄食，促进其体格生长发育，对提升康复运动训练效果具有深远意义。

3.3 鲁萍[20]研究显示，口腔运动干预方案中，非营养性吸吮组和穴位式面部口腔刺激联合非营养性吮吸均能缩短进入完全经口喂养所需要的时间，穴位式面部口腔刺激联合非营养性吸吮在喂养表现更优于单纯非营养性吸吮。

3.4呼吸训练 刘起山等[21]研究结果表明。呼吸训练在脑瘫患儿吞咽障碍的康复治疗中具有较好疗效，对改善吞咽功能、促进患儿病情转归及生活质量的提高具有一定意义。

4 小结

综上所述，脑瘫儿童的营养状况不容乐观，国内外尚缺乏大型的脑瘫儿童营养状况调查。脑瘫儿童的营养评估研究相对滞后，针对脑瘫群体的生长曲线图及个体化营养评估仍处于探索之中，需要更全面、更大规模的研究以寻找其营养评估方法的统一标准或个体化方案。采用对喂养人行喂养相关知识指导并结合口腔按摩的方法，表面肌电图条件下行口部运动训练康复、穴位式面部口腔刺激法、呼吸训练对脑瘫高危儿饮食行为进行早期干预，能较好改善脑瘫高危儿饮食行为，重视并加强营养干预对于提高脑瘫康复效果从而改善患儿生活质量具有积极意义。

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