预防老年重症患者压力性损伤的护理进展

预防老年重症患者压力性损伤的护理进展

韦宇萍

广西崇左市宁明县中医医院      532500

【摘要】：本文对老年重症患者压力性损伤的影响因素、风险评估工具及常用的预防护理进行综述，以期使医务人员全面、深入地了解老年重症患者压力性损伤相关知识，为制定针对性的预防策略提供理论依据。

【关键词】：老年重症患者；压力性损伤；预防；护理

压力性损伤（pressure injury，PI），是由于长期和（或）剧烈的压力或与剪切力相结合，导致骨隆突处、与器械接触处皮肤和（或）潜在皮下软组织产生的局部组织受损[1]。压力性损伤已成为全球性健康问题，其病情发展迅速、治疗周期较长，给国家、社会、医疗机构及家庭带来巨大的经济负担，同时，压力性损伤发生率作为国家重点护理质量敏感指标，如何正确识别压力损伤高风险患者，及时采取有效的措施，已成为临床护理工作的重点[2]。老年重症患者因病情复杂、营养状况差，且长时间使用监护设备和医疗仪器支持治疗，发生压力性损伤的风险显著高于普通住院患者[3-4]。故而，早期识别老年重症患者压力性损伤的危险因素并针对性的给予干预，对减少压力性损伤发生尤为重要。因此，本文对老年重症患者发生压力性损伤危险因素、风险评估工具及预防护理进行综述，旨在为未来相关领域研究及临床实践提供参考。

1老年重症患者发生压力性损伤的影响因素

1.1患者因素

既往文献表明[5-6]，患者年龄、血清白蛋白、血乳酸和APACHE-Ⅱ评分、体位是发生压力性损伤的影响因素。年龄是发生压力性损伤的危险因素，这可能与高龄患者更容易罹患心脑血管疾病、糖尿病等慢性疾病有关[7]；血清白蛋白是反映机体营养状况的客观指标，石佳佳[8]等研究发现，血清白蛋白与早期压力性损伤独立相关，当排除心肌损伤以及某些肾脏疾病外，血清白蛋白升高可能预示着深部组织压力性损伤的发生；血乳酸是细胞进行无氧代谢的产物，常提示机体存在组织和组织血供不足、低血压等状态，Shui等[9]研究指出，血乳酸水平＞3mmol/L能够强烈预测成年重症患者发生压力性损伤的风险，与压力性损伤发生风险呈正相关；APACHE-Ⅱ评分是ICU常用于评估患者病情危重程度和死亡风险的量表，韩妹等[5]研究证实，APACHE-Ⅱ评分越高，患者发生压力性损伤的风险越大。此外，危重患者因神经系统病变、昏迷、语言障碍等情况无法进行自主活动，也难以表达改变身体位置的需要以及遭受器械压制时不适，使其局部皮肤长时间受压，继而导致压力性损伤发生[10]。

1.2医源性因素

研究显示[11]，重症患者压力性损伤现患率与医院获得性压力性损伤发生率均为院内临床科室之首。除患者自身因素以外，重症患者在诊疗过程中使用较多的医疗器械用于生命监测及支持治疗，是发生压力性损伤的主要原因之一[12]，可能与器械本身活动性差、弹性弱或在使用器械的过程中，设备尺寸不合适、使用方法不规范及使用时间过长，缺少有效的护理指南及标准化的操作规范有关[13]；还有研究表明[14-15]，部分护士因缺乏相关知识，防范意识薄弱，在临床实践中，凭主观经验评估风险，对压力性损伤的预防和护理行为均存在滞后性，忽略了器械可能对患者皮肤造成影响，同样是造成患者发生压力性损伤的危险因素。

2压力性损伤风险评估工具

风险评估是预防压力性损伤的首要环节，预测结果的准确性会直接影响后续预防干预措施的选择及应用效果[16]。目前，国内外学者已研制许多评估工具进行压力性损伤的风险评估，其中Braden评估表、Waterlow量表以及Norton量表为最常使用。

2.1 Braden评估表

由美国Braden 和Bergstrom 博士于1987年编制[17]，是国内外应用最广泛的量表。该量表通过对患者皮肤的感知觉、潮湿度、活动度、移动情况、营养状况、剪切力与摩擦力等指标进行评估，根据合计各个评价指标积分，评估压力性损伤发生风险。除“摩擦力和剪切力”项目得分为1～3分，其他各项得分均为1～4分，总分为 6～23分，总分越高患者发生压力性损伤的风险越小。

2.2 Waterlow量表

由英国Waterlow等学者[18]于1985年基于压力性损伤流行病学调查结果研制，主要对患者的年龄、性别、体型、运动情况、食欲、排便情况、营养状况、神经功能缺失程度、手术及特殊药物使用情况等11项指标进行评估，总分为 45 分，其中0～9分无危险，10～14分轻度危险，15～19 分高度危险，≥20分极高危险，总分越高代表压力性损伤发生风险越大。

2.3 Norton量表

Norton量表最早源自于1962年老年病学研究，是针对老年患者设计的压力性损伤风险评估工具[20]。对患者的生理状况、精神状况、活动度、移动情况以及有无失禁等方面进行评估，对于总分超过16分的患者，可判断为存在压力性损伤风险[19]，该量表通过预见性的评估，对不同级别的患者采取个性化的干预措施，有助于降低压力性损伤的发生率，但由于该量表缺乏压力、剪切力和摩擦力方面的评估，其评估患者发生压力性损伤结果的准确性可能存在偏倚。因此，在使用Norton量表进行压力性损伤风险评估时，应先界定每项评估内容具体的评估要求及操作定义，使其评估结果更具有临床参考价值。

3老年重症患者压力性损伤的预防护理

目前，国内外对压力性损伤的防治虽然有了长足的进步，但发病率并没有下降的趋势，压力性损伤至今仍是护理学领域的难题，预防压力性损伤发生被认为是最经济、有效的防护手段。

3.1营养支持

研究显示[21]，营养不良与压力性损伤的发生、严重程度以及愈合时间密切相关。2019版《压力性损伤的预防和治疗：临床实践指南》强调[22]，应对现存压力性损伤或有压力性损伤风险的患者进行营养评估，并根据专业营养师的建议或权威的营养指南为其制定个性化的营养护理计划。对于经口进食的患者，根据患者营养及病情需求，补充高蛋白、高热量、含有微量元素的食物及营养补充剂[23]；若口服不能满足患者营养需求，建议根据患者实际情况和护理目标，讨论肠内或肠外营养对预防、治疗压力性损伤发生的益处和危害，合理配置营养量，给予有效营养支持[24]。

3.2体位管理

老年重症患者多存在意识障碍、认知功能下降、感觉功能异常或活动受限等特征，卧床时间长且无法自行翻身，从而导致压力性损伤的发生。因此，需加强老年重症患者的体位管理，定时改变体位，缩短局部受压时间，是预防压力性损伤的重要措施。但目前对于体位变化频率尚未制定统一标准，有学者认为需要根据患者的组织耐受度、活动能力、健康状况以及舒适度来制定个性化的体位护理策略[22]；也有学者认为可以采取左侧斜卧位、平卧位、右侧斜卧位间隔2h交替1次的方式，并且抬高床头30°以降低剪切力[2]。在更换体位时，需注意避免拖拽患者，避免不合理的方法受摩擦力和剪切力作用导致患者皮肤损伤。

3.3皮肤护理

由于老年重症患者皮肤胶原蛋白流失，含水量下降，屏障功能逐步减弱，加强皮肤护理，防止皮肤破损及创面感染，依旧是临床工作中预防压力性损伤的重点[25]。指南表明[22]，在持续使用高危器械（吸氧面罩、体外膜肺氧合、气管导管等）的过程中，应对使用规范、持续使用时间、与患者接触部位皮肤等方面严格把控，进行早发现，早预防。如使用橡胶带固定面罩的患者，需选择合适型号的面罩、合理调节橡胶带的松紧度，在确保通气状况的情况下，采取面罩与鼻塞吸氧交替进行的方式，减轻或避免面部压力[26]；对于存在水肿、糖尿病等影响周围神经功能病变的患者，注意观察骨突部位和脚跟皮肤状况，必要时采取减压工具或缓冲支撑装置，以防止压力性损伤发生[27]。

3.4正确使用减压工具

近年来，减压工具在预防压力性损伤中表现出较好的应用效果，其利用压力再分布的理念，通过增加身体接触面以减少接触面的压力，改善局部微环境，从而降低压力性损伤的发生率[28]。目前，常用的压力性损伤预防性工具包括气垫床、水胶体敷料、泡沫敷料等。研究显示[29]，交替式减压气垫床不仅能间歇性解除局部受压组织接触面的压力，有效降低老年重症患者压力性损伤的发生风险，还能协助翻身，减轻护理人员工作负荷。同时，国外研究表明[22]，在高发部位使用敷料，可以有效降低压力性损伤的发生率。我国学者焦翠丽等[30]对机械通气患者进行护理时发现，使用敷料不但可以保持皮肤的湿润性，还可以减少医疗管道或装置直接接触或压迫皮肤，提高患者的舒适度，预防器械相关性压力性损伤。但Otero等[31]研究中发现，当ICU内使用氧气面罩的患者采取薄膜敷料或泡沫敷料进行防护时，面部保护性敷料无法降低面部压力，甚至还增加压力性损伤的发生风险。

因此笔者认为，在使用减压工具时，必须根据其放置位置与缓解压力能力、使用目的以及患者的实际情况进行选择。特别是在使用敷料期间，由于各种敷料特性不同，仍需加强皮肤观察，防止保护性敷料滑脱或污染等因素导致局部皮肤浸渍及酸碱度改变，进而削弱皮肤的屏障功能，加重皮肤损伤。

3.5教育与培训

研究显示[15,32]，护理人员对压力性损伤预防知识或经验不足、风险防范意识欠缺、缺乏客观的风险评估工具，是造成患者压力性损伤的又一主要原因。这提示管理者应对护理人员进行系统化的专业培训，要求护士熟练掌握压力性损伤概念分期、危险因素以及常规器械的正确使用方法，在临床工作中严格遵照生产厂商器械说明书，确保患者医疗器械使用型号匹配、佩戴合适，避免因器械操作不当造成损伤[33]。同时，定期对护士压力性损伤评估、预防及相关器械的护理操作进行考核；要求护士及时上报压力性损伤事件，进行早期预警干预，提高压力性损伤护理质量，保障患者安全。

3.6健康宣教

研究表明[34]，家属作为患者出院之后的主要照顾者，对于压力性损伤的认识度越高，护理能力就越好，因此需要对家属展开积极的健康宣教，从而掌握相应的预防措施。陆晴等[35]通过对高龄老年卧床患者及家属进行“321”健康教育模式干预，帮助患者及家属及时获取专业的、有针对性预防知识和技能，可有效提升压力性损伤预防效果。张彩虹等[36]对老年压力性损伤患者进行护理时，采用视频微课联合健康教育模式对照顾者进行干预，不仅提高了患者Braden评分，降低其发生压力性损伤的风险，还有效促进患者创面的愈合。

4小结

老年重症患者为压力性损伤高发人群，准确的风险评估与早期有效预防直接影响其发生率。目前，临床上主要通过个性化营养支持、舒适体位管理、保护性皮肤护理、合理使用减压器具、对照顾者宣教及护理人员培训等干预措施对老年重症患者预防性护理，取得一定的效果。随着我国老龄化进程的加速，老年人疾病的复杂化，如何加大老年专科护士的培养与使用、提高老年重症患者的护理质量，降低其压力性损伤发生率及其他并发症的发生，保障患者安全，减轻社会与家庭负担，是护理管理的焦点，亦是临床护理人员研究的重点。

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作者简介：韦宇萍（1974年01月），女，壮族，广西马山县，大专，副主任护师，研究方向：主要负责护理管理工作。