关于中医名家思想学习的心得体会

关于中医名家思想学习的心得体会

向稳

利川市民族中医院,445400

中医思想源远流长，是我国优秀的民族文化遗产，是我国的国粹。它记录着中国人民几千年来同疾病作斗争的丰富经验和理论知识，取得的成就令世人瞩目。中医学是我们先祖在长期医疗实践中逐渐形成的具体独特理论体系和诊疗特点的医学模式。中医辨证论治、整体观念的思想是中医诊疗体系的高度概括，对指导我们现在的临床实践活动具体极其重要的作用。中医名家思想是几千年传统医学发展长河中涌现出的著名医家临床经验的智慧结晶，对现在临床实践仍具有重要指导意义。

  通过近期自学中医名家思想课程的学习，使我受益匪浅。给我印象最深刻的是天津中医药大学第一附属医院原马融院长关于中医思维培养的讲座，老师从一个最普通、常见的小儿感冒病案入手，给我们讲述了怎么培养、运用中医思维去判断、思考临床问题，告诉我们要想成为一名优秀的临床中医师，必须经历诵经典、跟名师、专临床的漫长历程。老师讲述了将《肘后备急方》中学到治疗呕吐的经验发展创新并运用于自己临床的经典案例，如今尚记忆犹新。课后我结合自己临床跟随严纯主任临床治疗呕吐，翻阅部分经典典籍，对呕吐诊疗整理如下。

   《肘后备急方》是现存最早的急症诊治专著，其中“治卒胃反呕啘”篇中论述了对突发呕吐的治疗。《肘后方》中关于呕吐病因病机虽然描述极少，其主要以症用药，或治“干呕不息”“饭后喜呕吐”等，但实际上葛洪用现代观点论述，呕吐如同咳嗽是人体的一种保护性反应，有利于排除人体内的有害物质，古代也有“病人欲吐者，不可下之”之说。所谓吐者不可下，乃因邪在上而为之立法，因邪有外出上越之机，故当因势利导使用吐法。而葛洪在“治人胃反不受食，食毕则吐出”中治法有所不同，其主要是因为该患者实为胃肠积热，实热阻于胃肠，腑气不通，浊腐之气上逆，不受食，食入即吐，为胃热上逆之证，故用攻下为法，处以大黄四两、甘草二两入汤。该方原方应出自《金匮要略》中大黄甘草汤。《神农本草经》关于大黄有言：“荡涤肠胃，推陈出新，通利水谷，则安和五脏。”大黄气味苦寒，入脾胃、大肠等经，攻下之力较强，兼有清热之效，善于荡涤肠胃实热。所以大黄为君，臣以缓和之甘草，使清升浊降，胃气得以条畅。君臣相伍，呕吐自然得止。现今，大黄甘草汤除了应用于治呕外，临床上还用于一些胃溃疡、便秘、肿瘤等证见胃有实火、肠腑实热积聚、瘀毒胶结患者。

葛洪在治疗呕吐上重视理气，《肘后方》所载关于治呕的二十几首方所用中药不过十几味，多为理气之品或兼有理气作用的药物，如橘皮、半夏、吴茱萸、生姜、干姜、人参、枳实、豆蔻、槟榔等，处方也用理气之品入药，如“多嚼豆蔻子”“咬槟榔”，用单品达止呕之目的等。葛洪治呕善用生姜，如“生姜汁”治疗干呕不止；生姜去皮加橘皮切开煮水治疗呕吐引起的厥逆；生姜加人参、茱萸、大枣治疗“食毕噫醋及醋心”。生姜被誉为“呕家圣药”，而现代研究证实，生姜含有生姜酮，具有健脾、促进食欲与止吐的作用，古人的智慧不得不令人诧异。后世医家在治疗恶心、呕吐也多有使用生姜入药。葛洪重视食疗，如治干呕可“破鸡子，去白，吞中黄数枚”等。鸡子黄及糜米均为常见食物，所谓药食同源，葛洪善于使用日常食物以达到治病目的。关于鸡子黄治呕吐，《本草纲目》中描述“鸡子黄，气味俱厚……，其治呕逆诸疮，则取其除热引虫而已。”

   在跟随严师门诊期间遇1患儿呕吐间作四月就诊，吾师辨证属脾胃阳虚水停证，以苓桂术甘汤加减化裁，疗效显著。患儿刘XX：男，6岁，2021年12月7日初诊。主诉：胃脘不适4月余，加重伴呕吐1周。现病史：患儿胃脘部疼痛不适，晨起较著，伴呕吐，呕吐物为胃内容物，暮食朝吐，按之则舒，未诉心慌、胸闷、憋气等不适，纳少，夜寐安，大便成形1日1行，小便调。舌红苔薄白，脉弦。2021年11月25日，患儿就诊于xxx医院门诊，辨证施治拟方如下：清半夏10g黄芩10g黄连5g 干姜6g党参 10g大枣2枚 炙甘草 6g木香6g白芍10g紫苏10g广藿香5g砂仁6g炒薏苡仁10g 焦六神曲10g 焦麦芽10g 服完7剂胃脘不适症状稍稍缓解，但反复无常。12月2日复诊于前方加焦山楂10g后症状仍缓解不明显， 12月7日遂就诊于吾师。中医辨证分型：脾胃阳虚饮停证。治法：温阳化饮，健脾和胃。方药：茯苓30g 生白术10g 生薏苡仁15g 白芷15g炒苍术15g 石菖蒲20g 泽泻10g 党参15g桂枝6g炙甘草10g 干姜6 g 草果仁6g半夏10g 白芍10g 7剂，1日1剂，水煎取汁200毫升，1日2次，1次100毫升，饭后1小时服。复诊：2021年12月14日。上腹疼痛、呕吐较前明显减轻，纳增，发大便稀，舌红苔薄，脉弦。避免温燥之药太过恐伤阴液，故前方去干姜、清半夏、炙甘草，加粉葛30g，鼓舞脾胃之阳气，以升发清阳，兼可生津以防温燥太过而伤阴，取其升阳止泻之功。

按：脾属阴土，位居中央，为万物之母， 生化之源， 是人体气机升降之枢纽，气血津液运化之动力。若脾气虚弱日久，脾阳不足，健运失职，则湿滞为痰为饮，饮停中焦，气机升降失常而发呕吐；脾虚运化失司，津液输布失调，水湿之邪留于肠间，故现大便稀软。《灵枢·本神》有言：“脾藏意，营舍意，脾气虚则四肢不出，五脏不安，实则腹胀经溲不利。”胃为"太仓"、“水谷之海”， 水谷入口，容纳于胃，主腐熟，若胃阳不足，脾胃虚寒，则腐熟无权，如《伤寒论》曰：“太阳病….吐之过…..三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷，朝食暮吐。”是以胃中虚寒、水谷腐熟无权故也。脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥，脾之运化有赖于胃阳之推动，胃之受纳亦赖于脾阴之资助，唇齿相依，相辅相成，故脾病及胃，胃疾伤脾，脾胃阳虚腐熟运化无力，而至暮食朝吐。如东垣所云：“内伤脾胃，百病由生”。《金匮要略》曰：“腹满按之痛为实，按之不痛为虚”，脾胃阳虚，则寒从中生，寒凝气滞，温按则气机条达舒畅，故腹痛喜温喜按，仲景有云：“虚证者，喜温喜按，时满时减，得温按后缓解。”脾胃虚寒是也。

前诊以半夏泻心汤为底方配合下气除满、渗湿健脾之品，辛温苦寒并举，寒热互用以和其阴阳，苦辛并进以调其升降。该方出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。” 然则明代万全有言：“小儿血气未充……肠胃脆薄……五脏之中,肝常有余,脾常不足……”(《育婴家秘》)。又曰：“脾常不足者，此却是本脏之气也。盖……肠胃薄弱，谷气未充，此脾所以不足也。”小儿生机蓬勃，水谷精气需求量大，此为脾阴相对不足，加之其脏腑娇嫩，形气未充，乃脾常不足是也。故治则以效东垣之法：“五脏以胃气为本，赖其滋养…..如五脏有病，或补或泻，慎勿犯胃气”（《幼科发挥》）。大苦大寒之黄芩、黄连易伤患儿脾胃之正气，理当中病即止，然过犹不及，前诊于患儿用药量大且时长，势必伤胃及脾，胃阳鼓动无力而致脾失健运，终以脾胃阳气俱虚，水湿不运，停滞中焦，气逆上冲，气机升降失调，而发为心下痞满、吐泻等症。

   《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”根据患儿临床症状，结合舌脉，中医四诊合参以苓桂术甘汤为主方化裁，治以温阳化饮，健脾利湿。 茯苓味甘淡，甘可补脾，淡能利窍。取仲景“病痰饮者，当以温药和之”之意，桂枝辛温通阳，水气因阳虚不得宣畅，故以桂枝温通化气行水。桂枝与茯苓同用，于温阳化气之中寓淡渗利水之功，在宣通阳气之内存甘缓补脾之法。白术味苦能燥湿，味辛性走散，功能健脾燥湿，与茯苓相须能健脾祛湿，与桂枝同用可温阳化饮，《医学启源》记载其曰:“除湿益燥，和中益气，温中去脾胃中湿…..”，陈修园曰: “此为脾之正药”。草果有燥湿散寒、除痰截疟之功，因气芳香，具辟浊之性，《本草》有云：“温脾胃，止呕吐，治脾寒湿、寒痰，消宿食，解酒毒、果积，兼辟瘴解瘟。”草果是也。干姜、党参、白术、炙甘草同用可温中祛寒，补气健脾，方取理中丸之意，治脾胃虚寒之证，理中丸出自《伤寒论·辨阴阳易差后劳复病脉证并治》：“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸”。清半夏、炒苍术有燥湿健脾化饮之功，同时取生薏苡仁补气健脾渗湿之效。

    综上所述，学习中医任重而道远，要想成为一名优秀的中医临床工作者更是需要付出百倍的努力，需要我们从现在做起熟读中医经典、临床跟名师学习、专著中医临床，相信紧跟中医前辈的步伐我们新一代中医人能创造中医美好的明天。