总额预付背景下医院医保管理策略调整研究

总额预付背景下医院医保管理策略调整研究

郭莉

山西省原平市第一人民医院 山西省，原平市 034100

摘要：现如今，人们的生活生活水平发生了质的转变，社会保障事业也在相关利好政策下不断完善与提升，这给公共医疗卫生服务也提出了更好的要求，因此对于医院来说应该转变现有传统的医院医保模式，调整医院医保管理策略，运用当下火热的总额预付制度，这样才能够确保日后的工作管理效率，将具体的策略落实到实处，促进医院的各项工作的开展。对此，本文在总额预付背景下针对医院医保管理策略调整进行深入的研究，望有借鉴意义。

关键词：总额预付；医院医保管理；策略调整

当下国内相关部门越来越重视医疗事业的发展，目前参加社会医疗保险的人数开始逐渐增多，医疗费用也开始随之增加，随着人们对于医疗服务水平标准的提高，使得医院在开展管理工作的过程当中受到了诸多的压力。对此，医院应该根据自身的实际情况以及所出台的医保相关政策进行适当的调整，并且能够合理调解医院、患者以及相关医疗机构三者之间的关系，这样才能够保障医保政策有效的落实[1] 。

一、总额预付制度

总额预付制度从本质上属于医保费用支付方式，是指在相关的范围之内通过对医保数量以及接诊人数、患者所花费相关费用等信息进行详细的分析，进而预测医院在一年当中的补偿总额，然后参考所得出的结果完成接下来工作的部署。总额拨款与控制等相关工作由当地的社保相关部门来进行开展，通过运用这种制度能够能够让患者享受到更优质的医疗服务，但是从实际的工作来看在一些不确定因素的影响下，使得医院无法与患者之间形成有效的消息对等，这就导致了在开展在进行治疗的过程当中医院为了提高自身的经济效益，经常会出现一些额外收费的内容，进而提高患者的医疗开销。通过贯彻落实总额预付制度相关的管理工作，相关医保管理部门能够对每一名患者的费用总量进行详细的规定，杜绝医院在检查方面的一些额外的费用，保障每一名患者的合法权益。由此可见，预付制度能够有效规范医院的医疗管理，但是这种制度会让医院出现经营负担的情况，给医院带来不小的经营负担，由于在这样的政策制度下医院每天所接诊的人数会比以前有所提升，分担的成本也会随之有所提高，在预算方面也就避免不了出现超支的情况，长期以往不利于医院的长久发展。对此在这样的背景之下，医院要明确自身在实际开展医疗的救治过程当中自身所承担的费用，然后通过引进新技术，转变现有的医疗方式，在给患者开展各项检查以及相关费用的同时也应该根据医院的实际情况，将费用控制到合理的范围之内[2]。

二、总额预付背景下医院医保管理策略调整

1.科学有效开展医保工作

为了能够保证总额预付制度能够在医院管理工作当中顺利的实施，作为医院来说在日常的工作当中应该根据这种制度让医院内部的全体员工进行深入的探究学习，根据自身医院的实际发展和经营状况制定相关的总额控制方案，并落实到具体的工作当中[3]。由于医院的整个运营管理之中都需要用到总额预付制度，因此身为医院的相关管理人员应该提高认知，详细了解医保制度方案改革的相关内容，然后在具体的工作当中开展相关的调研工作，其中包含了医患在日常生活当中医保的费用以及对于与社会群众相关的政策，有效地推进医院年度的整体规划管理，使医院的各部门都能够在日后的工作当中做到紧密的合作，有效地促进总额预付制度的落实与完善。与此同时，医院还要在日常的经营过程当中注重市场调研工作，积极地引入新型的医疗技术，完善现有的医疗设备，提高在医院的市场竞争力，以此来有效地应对总额预付制度在应用初期所产生的一些负面影响。

2.强化指标测算

总额预算支付需要在一定的时间内由医保相关部门进行医疗保险基金的发放。在开展相关的医疗服务当中由于医院作为整个工作的主体，要根据自身的实际情况做好成本的控制，这样才能够对医保基金进行合理的分配与使用，提升资金的利用率。纵观整个医保基金的分配，应该摒弃以往的分配方式，确定开展医疗服务的相关成本，然后以医院一天当中所接待患者的人数和人均所花费的费用作为参考，进行科学合理的分配。对于医保费用，医院应该根据自身的经营状况，建立一套适合本医院发展的医保分控制体系，通过利用统计学等相关方式对数据进行综合性的评估。除此之外，完善双向转诊制度，合理分配医疗资源，这样才能够将资源的利用率发挥到最大，让患者享受到更加便捷、优质、完善的医疗服务[4]。

3.做好医院、患者、医保三方协调工作

在落实总额预付制度的过程当中，医院应该在做好信息服务的同时提高于患者日常沟通的频率，这样才能够让医保管理工作有序开展：第一，应该对经办流程进行相应的简化，节约参保人员的就诊时间，让医保服务变得更加的方便。对于那些特殊人群，例如老年人、儿童以及身体不便的重症患者，医院可以为其提供绿色通道，让这些特殊人群得到及时的救治。与此同时，通过引进现代化的管理方式提高线上平台的使用效率，便于开展医保的管理工作。医院内部也可以通过建立数据库将日常当中所产生的数据进行录入，便于后续的管理，提高医院内部数据的使用率。除此之外，在医保管理的过程当中还应该通过使用现代化的信息方式提高信息的动态检测，避免出现违规操作的现象，对医院的成本管控工作加以管理，提升医院内部各项医疗资源的利用率

[5]。

结束语：

由此可见，总额预付制度可以对现有的医保体系进行完善与补充，让国内的医疗保险实现可持续的发展，但是也应该注意在采用这种制度的过程当中会使医院内部医保管理工作在短时间内受到一定的影响，因此，医院应该根据自身的实际情况以及相应的政策制度采取相关的措施，在提高管理质量的同时，优化自身的医疗服务，提升自身的医疗技术，这样才能为总额预付制度的开展提供有力的保障。

参考文献：

[1] 崔立君, 孙常洁, 梁超,等. 总额预付背景下医院医保管理策略的调整与思考[J]. 中国医院管理, 2019, 36(12):2.

[2] 姚胜男. 总额预付制下公立医院医保费用控制策略及关键绩效指标研究[D]. 第二军医大学，2020(1):15.

[3] 薄志贤. 总额预付背景下医院医保管理策略的调整与思考[J]. 现代国企研究, 2019(2):14.

[4] 柯江. 探究总额预付背景下医院医保管理策略调整[J]. 行政事业资产与财务, 2021(21):2.

[5] 刘颖. 总额预付背景下医院医保管理策略的调整与思考[J]. 人人健康, 2020, No.515(06):286-286.