心血管慢病管理及延续护理模式创新与实践

心血管慢病管理及延续护理模式创新与实践

吴莉莎

中国人民解放军联勤保障部队第九八〇医院 心血管内科 050000

摘要 目的：现代社会中心血管慢病已经成为威胁人类健康的主要杀手。为构建适合我国心血管慢病管理和延续护理模式，通过对比实验来对创新模式进行评价，为科学的延续护理模式提供一定的借鉴意义。方法：随机抽取本院2012-2022期间心血管慢病患者102名，并通过随机分组的方式将患者分为对照组和干预组两组，两组分别进行常规延续性护理和干预性延续护理，通过为期6个月的实验，搜集患者对延续性护理的意见和评价，从而得到干预性延续护理模式的创新发展方向。结果：本次研究中患者并无一般资料上的差异，通过对患者延续护理调查研究发现，干预性延续护理对患者的生活质量提升、卫生服务利用度以及用药服从性等方面有显著作用。结论：心血管慢病管理及延续护理模式的创新基本满足当前我国心血管慢病管理要求，其创新性研究能够很好地提升患者的生活质量，为我国延续护理发展提供一定的理论支撑。

关键词心血管慢病 延续护理 模式

据统计，世界上心血管慢病患者人数占据了所有慢病患者的将近一半的数量，随着人们生活节奏不断加快，错误的生活方式导致心血管慢病人数呈指数增长，而我国老龄化人口的不断提升也给心血管慢病的管理和延续护理带来巨大的挑战，尽管现阶段我国的医疗技术获得了快速的发展，心血管慢病致死率有了较大程度的下降，但心血管慢病的治疗过程十分漫长，有很多患者病情反复，需要科学、完善的医疗管理和延续护理来保证患者的生活质量。延续护理涉及到的专业知识较多，社区和患者家属没有受到过相关的技术培训，很难达到患者的护理要求。在现阶段医疗体制下，如何合理分配医疗资源，让更多的患者享受到慢病管理和延续护理是我们需要研究的重点方向。

一、临床资料与方法

现代社会人们对生活质量的要求越来越高，很多心血管慢病患者在出院后仍希望得到专业的延续护理服务，以便提升自己的生活质量，减少急诊的次数。在研究初始，我们将随机抽取而来的患者平均分为干预组和对照组，对照组按照正常延续护理方式进对患者进行延续护理，而干预组则通过研究小组共同讨论而来的全新干预式延续护理模式对患者进行护理。通过对两组的护理结果进行评价，探寻干预延续护理模式在哪些方面发挥作用。

二、延续护理创新方案

对照组的常规延续护理包括了患者在住院期间的病情恢复指导，在患者满足出院条件后，及时对患者进行系统的身体检查，对出院后需要注意的事项逐一告知，为患者提供联系方式以方便患者咨询相关问题。干预组的创新延续护理方案如下：

（一）组建干预延续护理团队

针对延续护理具有复杂、专业的特点，因此在进行创新延续护理方案的构建之初，我们首先构建了由心血管慢病主治医生、资深护士以及专业的营养师和心理咨询师的专业团队，保证了干预性延续护理团队的护理工作更加科学规范。

（二）构建具体方案

1.住院期间的宣传与健康教育

心血管慢病是一个长期的治疗过程，患者在住院期间护理工作人员要将重点放在对心血管慢病的健康宣传和相关病情处理指导之上。住院期间通过与患者进行细致沟通，了解到患者期望的延续护理内容，并根据患者的实际情况构建适合患者的延续护理方案。其中对患者的健康宣传包括了一下几点内容：第一，传授心血管慢病相关的知识，包括了心血管慢病的成因、病理表现、治疗方式等内容，在患者有基本的认知后再将出院后的注意事项告知，避免患者因错误的生活方式出现病情反复的情况。例如出院后提醒患者戒烟、女性患者远离二手烟、以及针对烟瘾较大的患者提供戒烟指导；日常注意对自身血压和血糖的检测，一旦出现突高的情况及时查明原因；控制饮酒数量或不饮酒，减少酒精给患者带来的病情复发风险。第二是心血管疾病用药指导。出院后患者正确用药是保证患者身体健康的重要手段，延续护理工作中要加强对患者的用药指导，包括了药物用量、换药时间等内容，对患者的用药时间进行严格把控。除此之外帮助患者正确认识药品的名称、用法、治疗方向、用药注意事项以及用药后的副作用等内容，例如抗血小板药物、降脂类药物以及患者在正常生活作息条件下出现血压高等情况后的相关药物服用指导等，让患者能够根据自己的身体情况及时向延续护理工作人员进行反馈，从而掌握患者的用药情况。第三是为患者的康复锻炼提供引导，在患者出院之前，延续护理工作人员对患者的身体情况进行系统的评估，根据患者实际情况为患者推荐康复锻炼，对于身体条件较好的患者可以为其提供系统的锻炼计划，让患者能够通过身体锻炼增强自身素质，对于一些肥胖患者则要提醒他们控制饮食，为患者提供可操作的锻炼方式，帮助患者控制体重。

2.出院后系统护理指导

首先是患者的饮食指导，心血管慢病需要严格控制患者的饮食，借此控制患者的糖分、盐、脂肪等成分的摄入，保证患者的饮食健康。其次是对患者的自我检查进行指导，让患者了解到发病前的症状有哪些，一旦患者出现类似症状，就需要患者对自身血压、心率等指标进行检查。护理工作人员需要帮助患者学会正规使用血压计、血糖仪等常用监测仪器，让患者的自测更加准确。工作人员要对患者有全面的认知，及时给予患者一定的心理健康指导，通过科学的心理辅导手段消除患者的负面情绪，根据患者的实际情况设置个性化心理辅导计划。最后是制定严格复查计划，为了患者在出院后能够按照规定进行复查，工作人员对每位患者进行复查提醒，通过日常的电话访问了解到患者的实际情况，为复查提供一定的依据，在患者出现病情复发症状时还要提醒患者及时复诊。除此之外，护理工作人员需要根据每位患者的实际情况不断调整延续护理计划，为每位患者提供更加有针对性的指导。护理工作人员从患者出院后第一周开始，就要建立每周短信提醒、电话回访制度，帮助患者对康复计划有更加深刻的认知。

三、结果评价

在对患者进行干预延续护理工作后，对两组患者进行了系统的回访调查，对患者的临床结局、服药服从性、卫生服务利用度以及生活质量四个方面进行了调查。结果显示干预组患者病情复发例数和非计划性再次入院率要少于对照组，但受限于医疗政策、患者病情情况以及干预时间等多重因素，两组的临床结局并无明显的统计学差异。在卫生服务利用度上有明显差异，干预组因护理人员的及时提醒，患者的复诊情况明显增多，同样的急诊情况大幅度减少。在服药服从性上来看，干预组在接受延续护理人员的用药指导后，用药服从性明显提升。从生活质量上来看，对患者进行延续护理干预后，其生活质量获得了明显的提高。

四、总结

综上所述，干预延续护理工作能够有效的降低患者的急诊次数，提高患者复诊积极性、用药服从性和生活质量，但对于临床结局的改变没有统计学意义。

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