一例甲状腺癌巨大包块化疗+免疫治疗患者的护理

一例甲状腺癌巨大包块化疗+免疫治疗患者的护理

王娜娜

中国人民解放军空军军医大学西京医院，甲乳血管外科，陕西 西安 710032

【摘要】 总结1例甲状腺癌巨大包块患者行化疗+免疫治疗的护理经验。 护理要点包括：化疗的护理，伤口护理，心理护理，健康教育。经过规范的治疗与全程整体护理，提高了患者的生存质量，延长了患者的生存期。

【关键词】：甲状腺癌 化疗 免疫治疗

甲状腺癌(thyroidcancer,TC)的发病率占头颈部肿瘤的首位，是临床上最常见的内分泌系统恶性肿瘤。国际癌症中心统计数据显示，2018年全球新增甲状腺癌患者 56.7万例，占所有癌症的3.10%。其发病率居全球第9位， 中国第7位[1]。过去的30 年里甲状腺癌的发病率在全球范围内不断增高[2]其主要采用手术治疗、放射性碘（RAI）治疗和 TSH 抑制治疗[3]，目前手术是治疗甲状腺癌的首选方式[4]，而对于有些失去甲状腺癌根治术机会的甲状腺癌患者，化疗和免疫治疗成为提高患者生存质量、延长患者生存期的有效治疗方式之一。2021年3月我院收治了1例甲状腺癌巨大包块化疗+免疫治疗的患者，现已完成整体化疗流程出院，现将护理经验总结如下

1病例介绍

患者女，64岁，患者10年前发现右颈部一肿物，蚕豆大小，无疼痛、破溃、发热，食欲改变等，曾在当地医院就诊，诊为"甲状腺结节"，医院建议手术治疗，患者因害怕手术，未行手术治疗。10年间肿物不断生长变大，最大时约15X15cm，表面破溃伴异味。1年前在当地医院穿刺为甲状腺乳头状癌，开始服用安罗替尼治疗，肿物缩小，症状好转。后停药10天，肿物再次变大。为求进一步诊治来我院就诊。门诊以"甲状腺癌"收入我院治疗。查体发现右颈部可见大小约15X15cm巨大肿物，局部红肿、破溃，质地硬，活动度差，皮温升高。甲状腺左叶及峡部未触及明显包块，颈部沿右侧胸锁乳突肌可触及多发肿大的淋巴结。颈部CT提示:甲状腺双侧叶体积增大，右叶形态欠规则，其内密度不均匀;右侧锁骨上窝多发结节及肿块影，考虑:淋巴结转移。既往有“高血压病”病史1年，口服硝苯地平、贝那普利控制血压良好，因患者已无手术机会，经患者及家属同意给予抗血管生成+免疫治疗具体用药为重组人血管内皮抑制素（恩度）+特瑞普利单抗，q3w，重组人血管内皮抑制素（恩度）作用于血管内皮细胞，抑制血管内皮细胞的迁移，从而抑制新生血管的生成，达到抑制肿瘤增殖或转移的目的。具有靶向精准、低毒性、不产生耐药等优点[5]；特瑞普利单抗能与T淋巴细胞表面的程序性死亡受体1（PD-1）特异性结合，阻断其与配体PD-L1/PDL2的结合，从而阻断PD-1信号通路介导的免疫抑制，恢复机体免疫系统杀灭肿瘤细胞的能力；优点是针对性较强，对周围组织的影响较小[6]。4个周期化疗结束后肿物明显减小，治疗效果明显，患者及家属强烈要求手术，但手术无法根治切除，仅可姑息性切除，以减轻瘤体负荷，经患者及家属同意后请烧伤科会诊，完善各项检查后于2021-03-29与烧伤科进行甲状腺癌姑息切除游离皮瓣修补联合手术，术后皮瓣供血良好，供皮瓣区包扎良好，声音嘶哑及饮水呛咳均已好转，随后完成剩余4个周期化疗，现病情平稳出院，后续皮瓣完全愈合将前往核医学科进行放射性碘131治疗。

2护理

2.1化疗护理

2.1.1化疗前护理

（1）第一次化疗前我们应该帮助患者选择合适的静脉通路，输注化疗药物时常会出现静脉炎、药物外渗、血管变硬闭塞等情况，药物外渗可能会引起皮肤及皮下组织坏死，严重时可致残。是以国际静疗指南指出，输注化疗药物时应选择中心静脉输注，如PICC、输液港等，禁止使用外周血管。（2）每次化疗前应该检查血常规、肝功等相关情况，如果白细胞低于3×109/L，体温超过正常范围或者感冒时，不宜进行化疗，可进行相应对症治疗后再进行化疗。

2.1.2化疗中护理

（1）输注化疗药物前遵医嘱给予患者营养心脏，抗过敏，止吐药物，以此减少部分化疗的不良反应。提前告知患者上厕所，避免动作过大发生药物外渗。（2）注化疗药物时在患者化疗液体旁悬挂“特殊用药”标识牌，这样可以提醒患者避免在输注化疗药物过程中私自更改输注速度或摘除标识牌，液可以提醒我们医务人员注意观察。（3）重组人血管内皮抑制素（恩度）主要不良反应为心脏损害，消化道及皮肤反应；特瑞普利单抗最常见不良事件多见腹泻、手足综合征、转氨酶升高、皮疹、发热、白细胞减少等。输注化疗药物时要加强巡视，并告知患者输注过程中如果出现上述不良反应及时告知医务人员。（4）因化疗药物可能使病人出现恶心、呕吐症状，所以输注化疗药物时要注意观察，如果有及时告知医生，遵医嘱使用止吐药物。（4）由于患者输注重组人血管内皮抑制素需使用微量泵泵入，所以最好选用有蓄电池的微量泵，避免患者下床检查时因微量泵断电而中断液体输注。告知患者若微量泵发出报警及时告知护士，并注意避免拉扯，扭曲微量泵管。

2.1.3化疗后护理

（1）化疗结束后可能会出现三系降低的情况，所以告知患者尽量避免去人口密集的地方，注意增添衣物，防止感冒。（2）化疗后可能会出现白细胞、血小板减少，这是化疗后的主要毒副作用，应每3天检查血常规一次，当白细胞低于2×109/L时需遵照医嘱进行升白细胞治疗，低于1×109/L时需立即前往就近医院治疗。（3）恶心、呕吐、食欲下降是化疗后常见的副反应，可遵医嘱使用止吐药物。并食用清淡、易消化、高维生素、高蛋白饮食，少食多餐。（4）口腔溃疡是常见的黏膜反应，患者应注意个人卫生，保持口腔清洁，饭前饭后勤漱口，使用软毛牙刷，避免发生口腔溃疡，若发生口腔溃疡可遵医嘱使用口洁灵，西瓜霜喷剂等。（5）嘱患者涂抹多磺酸黏多糖软膏保护外周血管。

2.2伤口护理

2.2.1术前伤口护理

因术前患者甲状腺巨大包块破溃且伴有渗液，故而要增加肿块换药次数并注意观察包扎部位是否清洁干燥，若渗液多及时告知医生进行换药，避免发生感染。

2.2.2术后伤口护理

（1）与烧伤科联合手术后，注意观察患者术区的皮瓣温度，颜色，负压包扎部位有无渗血渗液、漏气等情况，负压是否维持在0.02-0.04mpa之间。（2）保持负压引流管固定良好且通畅。（3）注意观察供皮瓣区有无渗血渗液，包扎是否良好，隔日换药一次。后期伤口好转即可指导患者进行康复锻炼，减少瘢痕黏连。（4）遵医嘱进行抗感染治疗，改善血运循环治疗。

2.3心理护理

（1）我们要多关心患者，多与患者沟通，让患者产生信赖感，主动表达内心的感受，让患者放松心情，积极面对化疗。（2）因患者甲状腺包块巨大且破溃，对患者的自我形象产生了焦虑，因此我们要鼓励患者积极面对，并联系相关科室会诊，尽快解决此项问题，提高患者的自信心。（3）积极和患者家属进行沟通，鼓励家属多和患者交流沟通，良好的社会支持更能让患者树立自信心。（4）为患者耐心讲解化疗及手术的相关知识及优秀案例，为患者增加面对疾病的信心。

2.4健康教育

（1）告知患者按时住院进行化疗，保证治疗的不间断。（2）合理膳食，适当运动，避免出现过大的体重浮动，因为体重会影响化疗药物的使用剂量。（3）预防感染，化疗后注意个人卫生，避免去人员密集区域活动；注意保暖，避免发生感冒，定期检测血常规。（4）告知患者关注我科微信公众号，方便患者随时了解疾病科普小知识。告知患者若有问题可及时在病员群内咨询病友及医生。

3小结

由于甲状腺癌多为手术治疗，而化疗+免疫治疗较为少见，但此患者经过化疗+免疫治疗结合甲状腺姑息手术以及我们护理过程中完整全面的化疗护理、伤口护理，心理护理，以及健康教育等相互配合，使得效果更加显著，完成了治疗的目的，解决了患者的心理焦虑，提高了患者的生存质量，延长了患者的生存期。患者完成治疗出院后我们要定期进行随访，了解患者的继续治疗及伤口愈合情况，及时给予患者相关帮助。

4参考文献

[1] 侯振江，李卫东. 关注甲状腺癌危险因素防癌治癌提高全民健康水平[J]. 医学综述，2020，26(23)：4577-4581

[2]Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2019. CA Cancer JClin, 2019, 69(1): 7-34.

[3]高旭,喻庆安,闫肖,代文杰. 分化型甲状腺癌血液标志物的研究现状及进展[J]. 中国普外基础与临床杂志,,:1-7.

[4]朱宝燕,李智林. 快速康复护理在甲状腺癌围术期护理中的应用[J]. 护理研究,2020,17:3164-3167.

[5]罗红,张瑞新,宁方玲.抗肿瘤血管靶向药物的作用及应用研究[J].医学信息,2021,34(06):

[6]罗详冲,李高峰.特瑞普利单抗在恶性肿瘤治疗中的应用[J].中国肿瘤生物治疗杂志,2020,27(08)