1例胫腓骨骨折并发骨筋膜室综合征的护理

1例胫腓骨骨折并发骨筋膜室综合征的护理

李晓翔

上海市同济医院，上海 200065

【摘要】目的：探讨针对胫腓骨骨折并发骨筋膜室综合症的临床护理，方法：对一例胫腓骨骨折并发骨筋膜式综合症患者进行精细化的护理，包括：术前对病情的观察和心理护理，术后对VSD负压引流（英文全称：VSD）、外固定支架、疼痛的观察及护理等。结果：患者术后伤口出血、钉道感染等并发症经积极处理后均恢夏良好，结论：精细化的护理对手术结果和患者术后恢复有着重更意义。

【关键字】胫腓骨骨折；骨筋膜室综合征；术后；VSD；外固定支架；护理

胫腓骨骨折通常是是机体遭受直接或者间接的暴力打击所致，常发生患肢疼痛，肿胀 ，畸形等一系列症状[1]。

骨筋膜室综合征：是由于筋膜室内压力急速升高引起的肌肉和神经缺血、缺氧的产生的一系列症状，早期临床表现为：患肢疼痛及麻木，手指（趾）不能自觉弯曲，被动牵拉引起剧烈疼痛，患肢肿胀，触痛明显，如不及时处理，缺血将继续加重，发展成为缺血性肌挛缩和坏疽[2]。

目前针对胫腓骨骨折并发骨筋膜室综合征的治疗方法为：保守治疗和手术治疗。我院于2021年8月24日起收治了一例胫腓骨骨折并发骨筋膜室综合征的患者。经过多天的细心治疗及全面护理，患者肢体伤口痊愈，肢体功能基本恢复，现将护理经验总结如下：

1、病例介绍

患者男性，76岁，患者因车祸致左小腿剧烈疼痛、肿胀、活动时加剧，于2021年8月24日进入我院，汇报医生体格检查：左小腿肿胀明显，张力高，胫前压痛阳性，可及明显骨擦音、骨擦感及反常活动，左足背动脉搏动弱，左下肢皮温低。CT显示：1.左侧胫骨近侧段、腓骨头粉碎骨折，急诊拟“左胫腓骨骨折”，收入我科。患者否认有家族遗传史及传染病史，否认有各类药物过敏史。饮食、睡眠可，二便正常。入科3小时后发现患者患肢足背动脉微弱，皮肤有水泡出现，肢体逐渐肿胀，汇报医生后，确诊为由胫腓骨骨折并发骨筋膜室综合征骨间膜室综合，完善相关检查，根据患者目前情况，无明确的手术禁忌症，医嘱予气管插管全身麻醉，行“左小腿骨筋膜室综合征切开减压术+左胫骨骨折外固定支架固定术+负压封闭引流术”，待创面消肿后，行二期缝合，注意术中仔细操作，避免损伤周围神经及组织，注意减少并发症的产生。

手术简要经过：

1.全麻成功后，冲洗伤口，常规消毒后铺巾。

2、术中所见：左小腿局部花斑岩样改变，足背动脉未及，末梢血供极差。予以切开小腿双侧四个筋膜室切开彻底减压，末梢血供恢复后，使用VSD覆盖封闭管周，并予以外固定支架固定。

3、术中出血量少，输注红悬3U，血浆300ml，术顺，安返病房。

4、术后护理人员做好对患者的伤口、疼痛、出血、感染、饮食、出院康复指导等护理干预，取得良好的结果，患者肢体基本恢复正常，治愈出院。

2、护理

2.1术前护理

2.1.1、患者的病情观察：

患者入科后安置床位后，观察患者肢体肿胀度，患肢皮肤温度及足背动脉搏动情况，见患肢有水泡产生，汇报医生后，医嘱与予以冰袋冷敷患肢，以减轻患肢的疼痛及肿胀感，张力性产生的大水泡在无菌操作下抽吸出液体，并尽可能保证局部皮肤的完整，避免患者引起肢体感染，严密观察患者肢体的感觉，血运情况，避免有神经的损伤的情况发生，而因张力性产生的小水泡则予以自体吸收，不作处理。3小时后观察到患者足背动脉明显微弱，患肢主诉患肢疼痛难以忍受，汇报医生后，立即在全麻急诊下“行左小腿骨筋膜室综合征切开减压术+左胫骨骨折外固定支架固定术+负压封闭引流术”。

2.1.2、心理护理及宣教

（1）由于患者骨折入院，疼痛感带来不安、焦虑的心理，而且患者年纪较大，担心手术及预后情况。加强沟通，告知患者胫腓骨骨折并发骨筋膜室综合征的有关知识，说明手术的必要性，向患者介绍疾病，手术，麻醉相关知识，给予多途径资料参考。完善术前准备，加强术前宣教，嘱患者认真阅读给予的术前宣教资料。（2）向患者介绍手术的方法，术后恢复过程及预后情况，清除患者的顾虑及恐惧心理。（3）鼓励患者家属多多陪伴，对患者的理解和合作及时给予肯定与鼓励，向患者解释焦虑情绪对疾病的不利影响。（4）耐心听取患者的倾诉，给与适当安慰，减轻患者的心理负担。

2.3术后护理

2.3.1、一般护理：

（1）禁食水6小时，去枕平卧位，头偏一侧，防止误吸，吸氧，心电监护；（2）维持生命体征平稳，保持呼吸道通畅，防止误吸、呛咳；（3）恶心、呕吐：麻醉作用没有完全消失，可引起不同程度的恶心、呕吐。遵医嘱使用镇静、镇吐药物。稳定患者情绪；(4)体位与病情观察：抬高患肢至心脏水平，踝关节趾曲5-10度，注意观察患者患肢的血运及搏动情况，伤口渗液渗血情况；（5）休息与活动：根据患者具体情况制定合适的活动计划。首先，术后开始左踝部及股四头肌的等长收缩锻炼，协助患者床上翻身，循序渐进。向患者解释适当的活动对健康的重要意义:促进血液循环，并能防止静脉血栓形成。鼓励在床上进行早期活动，根据自身的情况，部分生活自理。

2.3.2、疼痛护理

患者的疼痛与创伤和手术伤口有关，患者以胫腓骨骨折入科，疼痛评分为7分，医嘱给予患者冰袋冷敷，但患者3小时内疼痛感逐渐加剧，在实行筋膜室切开减压术后疼痛得到缓解，疼痛评分4分，由于手术对患者机体造成的创伤较大，麻醉失效后患者疼痛感较剧烈，尤其是术后24小时内疼痛最为强烈，2-3天后逐渐缓解，指导患者以有效深呼吸、注意力转移等方式缓解疼痛，同时加大镇痛泵的使用量，并使用帕瑞昔布进行止痛[3]，减轻患者疼痛，患者术后使用VSD压力调节为-0.06 Mpa也引起患者的疼痛加剧，与医生沟通，适当调整负压吸引装置压力-0.02 Mpa，以缓解患者疼痛，患者在住院期间，使用相应的止痛措施后，疼痛评分多为1-2分，效果良好。

2.3.3、 VSD的观察及护理

患者回病房后先检查负压引流的位置并妥善固定，应予别针固定在床单上，增加患者的活动度，向患者及家属说明放置负压引流的目的、重要性，避免在变换体位时，牵拉和脱落；在术后第3日护理人员观察到伤口贴膜处有鼓起且有少量积液的情况，表明出现漏气的情况发生，汇报医生后，予以漏气处更换负压贴膜后，负压恢复正常。第四日医生为患者伤口换药时发现VSD出现堵管现象，予以50 mL注射器分次抽取0.9%生理盐水250 mL,注射器去针头, 连接VSD引流管冲洗接头, 行脉冲式冲洗, 每推5mL, 暂停1秒, 直至冲洗结束后，堵管现象解决。

2.3.4、外固定支架护理

（1）观察外固定支架钉道情况，有无活动性出血、针眼处有无红肿等，做好外固定支架的钉道护理，每日2次用75%乙醇对钉道处滴注，注意严格无菌操作，防止感染；（2）观察外固定支架固定范围的局部皮肤是否存在受压情况，发现应及时给与棉垫保护，防止皮肤受压引起溃疡；（3）观察外固定支架是否松动，如有异常及时联系医生进行调整[4]。

2.4并发症的处理

2.4.1、伤口出血

患者术后2小时内引流出血性液体约400ml，面色苍白，心电监护显示心率130次/分，呼吸30次/分，血压下降至89/50mmHg，护理人员立即汇报医生，遵医嘱予以立即关闭负压吸引,静脉滴注羟乙基淀粉等补液，经观察6小时后，伤口未在继续出血，遵医嘱打开负压-0.02Mpa，为查明出血具体部位及出血原因遵医嘱抽血化验，B超、CT等检查，化验显示：血红蛋白、血小板偏低，判断为非活动性出血，遵医嘱予以输血、白蛋白等治疗，注意观察患者生命体征、神志、尿量等变化。定期复查血常规，保持伤口的清洁。通过以上护理措施，患者各项生命体征恢复至正常，心率90次/分，呼吸18次/分，血压105/70mmHg，情绪平稳，未再次出现出血情况。

2.4.2、钉道感染的处理

患者在术后第3天主诉全身发冷，测体温为38.9度，护理人员观察到患者钉道口皮肤出现红肿且有少量脓性液体分泌出，汇报医生后，判断为钉道感染引起患者体温升高，予以予以复方氨林巴比妥肌肉注射，每日抗生素静脉滴注，同时钉道处伤口使用乙烯毗咯烷酮碘消毒，清除钉道处脓性液体，体温逐渐恢复正常，术后第7天患者钉道口处皮肤已结痂，告知患者及家属不可用任何物体去除结痂块，每日2次用75%乙醇对钉道处进行滴注，保持钉道处的皮肤的清洁，干燥，该患者通过上述的护理后未发生在发生钉道感染的情况。

2.5功能锻炼

临床治疗效果的关键是功能锻炼[5]，告知患者及家属术后功能锻炼的重要性及目的是维持及恢复关节功能，预防肌肉萎缩，避免和减轻后遗症，功能锻炼应该是循序渐进，锻炼的时间为不产生疼痛及疲劳感，功能锻炼可在术后第一天开始左踝部及股四头肌的等长收缩锻炼，收缩10秒后继续放松10秒,每组锻炼为15-20次，2-3次即可，并告知患者需加强肢体功能锻炼在8周以上。并需患者随诊观察1-2年。

2.6出院指导

（1）告知患者出院流程，嘱患者每日早晨按时服用缬沙坦胶囊降压，不可随意调整药量，避免各种诱发因素，如情绪激动，过度劳累和寒冷刺激，定时监测血压变化并记录，一旦发现血压急剧上升、剧烈头痛、呕吐、大汗、面色及神志改变等表现，立即就医；（2）功能锻炼需循序渐进，以不感到疲劳疼痛为度。避免过早离拐，应在x线片检查骨折已坚固愈合，方可弃拐负重行走；（3）多食用高维生素、营养丰富的食物，忌烟酒及辛辣食物，保持大便通畅。以防便秘发生；（4）在术后一个月，三个月，六个月，一年定期门诊复查，如有不适应尽快就医。

3、讨论

3.1确诊胫腓骨骨折并发骨筋膜室综合征发生的关键是早期病情严密观察，

发生骨折后，骨折部位出血形成的血肿和组织的水肿使筋膜室内容物急速增加，导致筋膜室内的血液循环受阻，大量渗液进入组织，形成缺血-水肿恶性循环，在临床上可以使用测量骨筋膜室组织压力确诊，但是实际操作比较麻烦，很难普及，因此对于骨折患者。严密观察患肢的皮肤颜色温度，疼痛的性质和程度动脉搏动，生命体征和尿量就作为了早期诊断骨筋膜室综合征最常用的方法，

3.2早期实行筋膜室切开减压术是防止神经及肌肉的坏死的最主要方法。

3.3术后护理的重点是伤口的护理和并发症的处理

减压术后使用VSD+外固定支架治疗，比较以往的治疗方法减压术后直接闭合所有切口放入内固定有着很多优点，VSD通过全方位立体引流，也可以使创面无坏死组织和渗液聚集。促进创面肉芽组织生长，缩短伤口闭合时间，外固定支架可以对于长骨骨折有着有效固定作用，可以减少伤口早期用内固定的钢板污染或深部感染，在使用VSD+外固定支架治疗期间也需做好观察及护理。

胫腓骨骨折并发的骨筋膜室综合症实行减压手术，术后会有伤口出血、感染的并发症的风险，这1例患者手术后出现伤口出血、钉道感染，通过及时的处理均恢复正常，伤口也恢复情况良好，

患者在这样的前提下接受治疗，最终目的是让患者的肢体相功能与正常水平相接近，尤其术后的伤口愈合，所以手术前后的护理工作也十分重要，是患者手术顺利进行、恢复健康的重要保证。以患者为中心、强化基础护理、落实护理责任制、提升整体护理水平，对于帮助疾病治疗及恢复具有重要意义。

4、小结

治疗胫腓骨骨折并发筋膜室综合征的关键是早期，及时，尤其是骨折12小时内。注意观察患者生命体征及患者血运，早期不能及时诊断和治疗，则可能导致患者发生患肢永久性的功能障碍或者截肢，甚至危及生命，在本案例中，患者在入科后3小时内确诊后实行筋膜室切开减压手术，术后针对性的护理，患者肢体恢复正常，效果满意，顺利出院。

参考文献

[1]刘锦萍.开放性胫腓骨骨折合并胫后动静脉血管损伤并发骨筋膜室综合征患者的护理. [J]. 山西医药杂志.2021,50（8）:1379.

[2]苏伟，王博炜，吴新宝，等. 中国急性骨筋膜室综合征早期诊断与治疗指南（２０２０版）[J]. 中华创伤骨科杂志,2020(8):646-647.

[3]周宗科,廖刃，曹力，等. 中国骨科手术加速康复围手术期疼痛管理指南[J]. 中华骨与关节外科杂志，2019，12（12）：162-163.

[4]于树洪.外固定支架治疗胫腓骨远端开放性骨折的护理效果[J].继续医学教育 2020.12（34）：141.

[5]常蓉.骨科专科活动指导在术后患者功能锻炼中的应用[J].当月护士，2021,7：15-16.