基于脑卒中病人住院期间床旁康复护理开展现状与问题的质性研究

基于脑卒中病人住院期间床旁康复护理开展现状与问题的质性研究

孙杰

黑龙江省哈尔滨市第一医院(150010)

[ 摘 要 ] 目的 ：深入了解病人住院期间床旁康复护理开展现状与存在的问题，为我国卫生服务体系的病人床旁康复护理服务体系的构建提供参考依据。方法 ：采用小组访谈法，共访谈开展床旁康复护理9个科室（神经内科、神经外科、康复科）护士和护士长共26人，访谈资料采用主题框架法进行分析。结果 ：通过访谈数据的分析，共得到一级主题 10个，二级主题 20 个。结论 ：以循证为基础，规范床旁康复护理的服务内容与服务流程；建立临床康复护理路径，探寻可行的病人住院期间床旁康复护理服务的新体系和医疗护理服务方式。

[ 关键词 ]  住院期间 ；床旁康复护理 ；小组访谈 ；主题框架法

“十三五”时期是深化医药卫生体制改革的攻坚阶段，也是建立基本医疗卫生制度的关键时期，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》按病种付费、按人头付费、总额预付等医保支付制度的实施，提高了医院的服务效率，降低了住院费用，缩短了平均住院日，越来越多的病人在急性期治疗结束后就立刻出院。因此，对于出院后需要继续实施康复的病人，如何在住院期间使病人能够熟练掌握康复护理技能，保障病人在出院后进行自我康复护理管理具有重要意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样法，选择我院对脑卒中病人目前已经开展床旁康复护理人员作为访谈对象，要求护士在该科室工作 5 年以上，最后纳入的26名访谈对象分别来自我院的9个科室，包括神经内科10人、神经外科6人、康复科1人，护士长9人。职称：副主任护师 9人，主管护师 10人，护师 7 人；职务：护士长 9人，护士 17人。

1.2 方法

1.2.1 访谈方法

访谈时选择一个相对安静的环境，按照拟定的半结构式访谈提纲，围绕科室开展床旁康复护理必要性、开展现状、存在问题进行访谈，每组访谈时间约为 1 小时，由一人负责访谈，一人负责记录，并在征得访谈对象同意的情况下进行录音。

1.2.2 访谈资料处理与分析

研究小组成员在结合访谈记录的基础上，将访谈录音转录为文字，转录后的文字导入 MAXqda 10.0  软件进行资料分析。本研究采用主题框架分析方法。主题框架分析法保证了资料整理和分析过程的严密性、透明性、科学性和可操作性，故被认为是目前较成熟的定性资料分析方法[1]。具体方法 ：研究者首先在熟悉研究目的、访谈提纲和访谈资料的基础上建立主题框架，然后逐一阅读所有的转录文字，分析语义，对转录文字进行标记并纳入相应的主题，最后对标记内容进行分类汇总，制成表格。

2 结果

经过对访谈数据的分析，根据相应访谈访度的主题，共截取有效语义片段456个，分别归属“基于医院开展床旁康复护理服务实践现状”“访谈对象对病人住院期间床旁康复护理必要性的认识”“基于医院开展床旁康复护理实践中存在的问题分析”“完善基于医院床旁康复护理服务体系的建议”4个部分。

2.1基于医院开展床旁康复护理服务实践现状9个科室均不同程度开展延续护理实践（2018年01月—2018年12月），具体情况见表l

表1  调查科室护理人员对脑卒中病人床旁开展康复护理现状

2.2访谈对象对病人住院期间开展床旁康复护理必要性的认识

通过对有关病人住院期间开展床旁康复护理必要性的认识方面语义字段的分析，共整理出一级主题2个，主题1:病人床旁康复护理需求未落实情况;主题2:开展床旁康复护理的意义;二级主题15个，具体见表2、表3。

表2  一级主题1:病人床旁康复护理需求未落实情况

表3  一级主题2:开展病人床旁康复护理的意义

2.3 基于医院床旁康复护理开展中存在的问题分析

   根据26位护理人员有关医院开展床旁康复护理存在问题的叙述，共整理出一级主题2个，包括主题3：目前床旁康复护理形式的局限性；主题4：床旁康复护理实施不规范性。二级主题8个，具体见表4~5。

          表4  一级主题3：目前床旁康复护理形式的局限性

表5  一级主题4：床旁康复护理实施的不规范性

2.4完善基于医院延续护理体系的建议分析

    根据26位护理人员的访谈记录，针对如何完善基于医院延续护理体系，共整理出一级主题5个，各主题内容与访谈记录举例见表6。

表6  完善基于医院开展床旁康复护理服务体系的建议

3讨论

3.1病人住院期间护理人员对开展床旁康复护理必要性的认识

    本研究结果表明,访谈对象结合本科室病人的情况，充分认识到脑卒中住院病人在良肢位摆放、被动/主动运动、日常生活能力训练等康复护理方面的需求,良肢位摆放枕准备充分，指导到位。这也提示本组研究对象的访谈与问题分析将能深入第反应实际问题，探寻的解决策略也将更有针对性。

3.2基于医院开展床旁康复护理服务的实践现状与问题分析

3.2.1床旁康复护理实施项目的多样性与单一性并存

根据9个科室开展床旁康复护理实践现状总结发现，早期康复时机选择上普遍较晚，最新研究指出，脑卒中发病24h内及早进行适度的康复是安全有效的[2]。访谈结果也表明，每个病人床旁康复形式都有其多样性和单一性，因此，应该结合病人个体情况，选择适宜的、综合的床旁康复护理项目形式，以更好地保障床旁康复护理服务的可及性与服务效果，并提升满意度。

3.2.2医院开展床旁康复护理服务供给与病人需求之间的矛盾分析

本研究结果表明，大部分科室只能选择部分病人提供康复护理指导服务，造成矛盾凸显的主要原因有两个方面:一方面医院的护理人力资源有限，各病房都是按病床数量配置护士，病房护士“平常工作已经很忙”;另一方面则是由于住院病人数量，病房护士很难抽出整块时间和精力对需要进行康复指导的病人进行详尽和全面的康复指导服务。

3.3完善基于医院开展床旁康复护理服务体系的建议

    访谈结果表明，目前基于医院开展床旁康复护理服务实施的规范性还有待加强，同时也存在服务能力有限和服务形式单一等问题。针对以上问题，本研究提出以下5个方面的建议。

    (1)建立统一的评估体系，明确康复护理服务对象:全面的评估是关键。中国脑卒中康复治疗指南，明确了在开展脑卒中早期康复时，应对脑卒中的病人意识、认知、吞咽、并发症等进行全面评估，有利于明确病人是否有床旁康复护理需求和需求程度，可减少床旁康复护理对象选择的主观性[3];

(2)以循证为基础，规范床旁康复护理的服务内容与服务流程:本研究结果表明，目前医院开展的床旁康复护理服务内容上存在较大的差异性，服务过程有一定的随意性[4]。。

    (3)设立康复护士岗位，组建多学科的服务团队:护理人力资源的有限性是局限医院延续护理服务供给的主要问题，同时由责任护士兼职的形式也容易影响病房的护理工作。

    (4)加强康复护理质量标准监督：研究认为应用ＰＤＣＡ循环法加强脑卒中病人延续性护理，能有效提高病人依从性，遵医嘱进行护理，提高病人生活质量及满意度，值得进一步推广应用［6－7］。设立康复护理质控小组，巡查小组，定时不定时的到科室进行康复护理床旁指导和监督，以保证脑卒中病人住院期间能够得到早期的康复护理服务。

(5)建立临床康复护理路径：临床护理路径是根据某种诊断、疾病或手术制订的一种规范化护理模式［8］访谈结果显示，康复护理路径指导下护士康复护理实施具有可参考的康复护理实施计划，康复内容一目了然，让护士能够做到有据可查、有章可循[9]。综述国内外，在康复护理方面研究较多，但在康复护理临床路径方面文献较少，多数医院没有系统的、成型的康复护理临床路径。因此，建议建立一个基于循证基础的脑卒中康复护理路径，对改善脑卒中康复护理的实施具有实际意义和非常好临床效果。

参考文献

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[3]张通. 中国脑卒中康复治疗指南(2011 完全版).中国康复理论与实践 .2012 ,18(4):301—318.

[4]吴淑苗. 循证护理模式在脑梗死患者偏瘫肢体康复训练护理中的应用分析，实用临床医药杂志.2016,20（4）18—24.

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[6]尹玉珊，黄翠甜，庄红花．ＰＤＣＡ 循环法在脑卒中患者延续性护理中的应用［Ｊ］．国际护理学杂志， 2014(6):1397—1399.

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[9]李凤娣，陈焕红，欧阳秀珊． 康复护理路径在脑卒中偏瘫患者肢体功能训练中的应用［J］． 现代临床护理，2015，14( 3) :62 － 65．