一例急性白血病合并多发性骨髓瘤患者的护理

一例急性白血病合并多发性骨髓瘤患者的护理

柏圆圆,罗彦

山西白求恩医院 山西 太原030000

急性白血病（acute leukemia）是一种起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病，是骨髓和其他造血组织中原始和幼稚细胞异常增生的一种恶性疾病。多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是浆细胞异常增生的恶性疾病，患两种恶性血液病的患者并不多见，我科在2018年收治一例急性白血病合并多发性骨髓瘤的患者，现将其的护理过程总结如下：

病例资料；

患者，男性，58岁，无诱因出现头晕、乏力,无发热、皮肤黏膜出血点起病，行血常规，骨髓穿刺,结合基因、染色体等检查明确诊断为急性髓系白血病(M4,RUNI突变阳性)，多发性骨髓瘤(IgA-KAP型,DS分期ⅢA,ISS分期Ⅱ期,R-ISS分期Ⅱ期)。给予IA及HA方案治疗,行腰穿+鞘注预防CNSL，口服来那度胺联合地塞米松,现患者疾病处于完全缓解期，一般状况良好。

患者患两种肿瘤，在治疗的过程中首先考虑疾病进展较快而危及生命的急性白血病，给予化疗，同时兼顾多发性骨髓，给予口服来那度胺及地塞米松。在对患者的护理过程中要兼顾两种疾病的特点，及其治疗引起的不良反应。

护理

1. 感染的预防及护理

使用化疗药物治疗白血病使骨髓受到抑制白细胞降低，而来那度胺的不良反应主要集中在血液系统的损害，中性粒细胞减少症是主要不良反应之一。这些因素都使患者感染风险增加，在护理中要做好预防。

首先给患者提供一个良好的环境，对病房空气质量做好监控，每日开窗通风一小时，患者白细胞下降，担心开窗通风会引起感冒等不适，拒绝开窗，告知患者开窗通风的重要性，有研究显示，自然通风能明显改善病房中的空气质量，同时也能减少病人在院内发生感染，减少交叉感染，  除通风外，还应每日给予空气消毒机消毒病房2小时；减少陪探视人员；为患者提提供更好的治疗环境及更安全的空气质量[1，2]。

做好患者口腔护理，给予患者漱口，漱口液选取0.9%氯化钠注射液500mL+四氢叶酸钙50mg+庆大霉素20wu，0.9%氯化钠注射液500mL+制霉菌素片5片，时间为三餐前后及睡前，介绍漱口的正确方法，不可只将漱口液在口内含后吐掉，要鼓动双颊和唇部，使口腔黏膜充分接触药液，反复地冲击，去除残留的食物和部分牙垢。每次含漱时间为3-5min【42】 。本患者在行第二次化疗期间，出现II度口腔黏膜炎，加用叶酸+复合维生素B研成粉末一日三次涂抹溃疡处，余三次化疗出现I度口腔黏膜炎，均给予加强漱口，口腔黏膜炎好转，未影响疾病治疗。

重视肛周的护理，每次便后清洗肛周，保持肛周清洁，每日温水坐浴20min，此患者在治疗期间未出现肛周感染。

向患者及家属讲解手卫生的重要性，提供免洗手消毒液，教会患者及家属七步洗手法，告知其注意饮食卫生，食用水果时，选择易清洗，表皮完整的水果，去皮后食用。促使患者及家属的养成良好的卫生习惯。

2. 贫血的预防及护理

   患者骨髓抑制，血红蛋白下降。患者血红蛋白最低是为6g/L，指导患者卧床休息，给予氧气吸入2L/min，必要时给予成分血输注，患者食欲下降，可能与化疗药物引起胃肠道反应有关，指导患者进食清淡、易消化饮食，主要色彩搭配，尽量增进患者食欲，保证患者营养。

3. 出血的预防及护理

   患者行化疗后血小板下降，来那度胺最常见不良反应除中性粒细胞减少及疲乏外，血小板减少症也较常见。有文献表明，使用来那度胺患者，化疗后PT缩短（P<0.05）；使用沙利度胺的患者，血浆纤维蛋白原增多（P<0.05）【3】患者出血只表现在皮肤黏膜瘀斑，但预防出血很重要，据报道白血病患者死于出血并发症的有，要预防皮肤、牙龈、鼻腔、肛周等的出现，尤其是脑出血，血小板降低到2*109时指导患者绝对卧床休息，观察患者的大便的情况，不可用力解大便，本患者在治疗期间便干，大便不顺利，给予乳果糖10ml，一天两次口服，症状缓解。监测患者血压，本患者血压一直在正常范围。要教会患者自我观察出血症状，及时发现并处理。

4. 疼痛的护理

   患者患颈椎病，疼痛不可耐受，采用视觉类比量表进行疼痛评估，评分为8分，给予中医理疗等，患者合并多发性骨髓瘤，同时化疗药的使用使血小板下降，在中医治疗的过程中，要注意出血及骨折的发生。本患者的治疗过程顺利，行中医理疗后，颈椎疼痛评分下降到3分。

5. 周围神经炎及深静脉血栓的预防

   美国FDA在2008年批准来那度胺用于治疗多发性骨瘤，来那度胺是一种第2代的免疫调节剂,对体液免疫和细胞免疫都存在作用,而且神经毒性较轻，来那度胺在治疗多发性骨髓瘤过程中可提高患者免疫力，且对于其他药物来说，它的安全性更高，且对病人的副作用较低，已经成为治疗多发性骨髓瘤的一线药物。有文献报道，当联合使用来那度胺和地塞米松时，会产生一种协同效应，使该方案已经成为新诊断和复发的MM患者治疗标准方案之一。[4，5]在此患者的治疗过程中，要做好深静脉血栓的预防，密切观察患者四肢皮肤温度，色泽和足背动脉搏动情况，避免久坐和久站，减少影响下肢血液回流的因素，指导患者进行踝泵运动。

血小板下降与VTE  来那度胺  预防

6. 心理护理

焦虑量表评分，心理因素对疾病的重要性，急性白血病是一种恶性血液病，而本患者又合并了多发性骨髓瘤，在身体，精神都遭受了极大的创伤，同时经济压力也随之增加，这些都会严重影响到患者的心理。在治疗和护理的过程中，重视倾听患者的需要，利用心理痛苦温度计了解患者的心理痛苦程度及患者想法，可以使患者更加舒适的表达自己，更加快速的找出引起患者心理痛苦的根本；根据患者的主诉以及评估结果，针对性地给予患者不 同的护理措施、心理护理，可有效改善患者心理痛苦程度，使患者心情得到缓解，舒畅，为临床上解决肿瘤患者心理问题及困扰 原因提供有效方法及治疗。

[1]柴雪艳,范丹.自然通风改善冬季北方地区医院病房空气质量[J]. 中国实用神经疾病杂志,2009,19:96.

[2]高玉华,田晨杰,刘晓波. 开窗通风改善门诊空气质量[J]. 中华医院感染学杂志,2008,10:1395-1396.

[3]徐安洁,沈辉,刘莉,吴八路,丁路,邵亮,周芙玲.多种治疗对多发性骨髓瘤患者凝血功能的影响[J].武汉大学学报(医学版),2021,42(01):78-82.

[4]江炜,罗萍.来那度胺治疗多发性骨髓瘤的临床疗效及其安全性[J].临床合理用药杂志,2021,14(21):30-32

[5]Graham H Jackson et al. Lenalidomide maintenance versus observation for patients with newly diagnosed multiple myeloma (Myeloma XI): a multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial[J]. The Lancet Oncology, 2019, 20(1) : 57-73.