肠结核伴肠梗阻患者护理一例

肠结核伴肠梗阻患者护理一例

胡传乐

安徽省合肥市安徽省胸科医院结核一科   230000 

肠结核是由结核分枝杆菌侵入肠道引发的慢性特异性感染，大多数肠结核继发于肺结核[1]。而肠结核是临床上较为常见的肺外结核病，是由结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染，好发于回肠，尤其是回盲部，大多数继发于肺结核[2-3］。肠结核一般会表现为恶心、消化不良、肛门不排气、腹痛腹胀、腹泻便秘交替出现，严重者出现便血、梗阻、穿孔等多种并发症[4］。肠结核患者住院时间长，如果得不到及时有效的治疗，就可能并发肠梗阻或肠穿孔。吴登助[5］等研究表明，住院期间严密观察患者病情变化，提供系统的全程及随访护理，可缩短患者康复时间，提升护理质量与满意度[6］。2021年12月我科收治1例肺结核合并肠结核伴肠梗阻患者，在予禁食、胃肠减压、灌肠、抗结核、护肝等治疗和个体化护理后，预后良好，现汇报如下。

1病例介绍

患者男25岁一月前无明显诱因下出现发热，最高温度达39摄氏度，就诊安医附属医院门诊考虑为感冒予以对症处理，仍有发热，但患者未进一步整治，12月13日左右，患者发热伴有便秘与腹泻交替出现，就诊于当地镇医院行胸腹部CT检查提示为肺结核，转当地县院予抗结核治疗一周发热未见好转，并伴有腹痛不适，转海军安庆医院完善检查后诊断为肺结核、结核性腹膜炎、不完全性肠梗阻，低蛋白血症，贫血予抗结核、营养支持、禁食、胃肠减压等对症治疗，患者发热及腹痛均稍好转，考虑治疗效果一般于2021年12月31日转入我科进一步诊治，患者入院时，神志清楚，精神可，饮食差，皮肤巩膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未见肿大，口唇无紫绀，气管居中，甲状腺无肿大，两肺清音叩诊，听诊呼吸音清，新界叩诊无扩大，节律齐，心音正常，无杂音，腹部平坦，无腹部压痛及反跳痛，肝脏及脾脏均未触及，颈静脉回流征阴性，脊柱、四肢及关节正常，活动均正常，双下肢无浮肿。2021年12月24日胸腹盆CT（安庆市立医院）示：1.两肺多发病变，考虑为感染（结核伴空洞可能）2.腹膜弥漫性增厚，考虑结核性腹膜炎可能；查血示：白细胞10.88×109/L中性粒细胞百分比90.7%，红细胞3.83×1012/L血红蛋白97g/L血小板计数447×109/LD-二聚体1.0mg/L,N-端脑钠肽前体408pg/ml,降钙素原7.31ng/ml，谷草转氨酶187u/L，肾功能、电解质未见明显异常；腹部立位平片示：不完全性肠梗阻可能。初步诊断为：1.肺部阴影2.不完全性肠梗阻 3.腹腔感染 4.腹膜炎 遵医嘱予一级护理 流质饮食 控制感染 营养 补液 护肝等治疗，反复向患者及家属宣教饮食注意事项及配合要点并监测生命体征变化，2022年1月4日查血示：白细胞6.80×109/L 中性粒细胞百分比82.6% 红细胞3.59×1012/L 血红蛋白91g/L 血小板计数269×109/L  D-二聚体1.27mg/L 降钙素原0.47ng/ml，谷丙转氨酶62u/L，白蛋白25.1g/L PPD24×25mm患者感染较前好转，PPD结果为强阳性，1月5日血清T-SPOT阳性，1月6日大便Gene-Xpert阳性，肠结核诊断明确，1月9日患者出现发热，最高体温38.7℃，查血示：白细胞11.24×109/L中性粒细胞百分比78.5%，红细胞3.21×1012/L血红蛋白84g/L血小板计数275×109/L D-二聚体0.79mg/L,肝肾功能、电解质未见明显异常；遵医嘱在原治疗基础上加用抗结核药物治疗，向患者宣教结核药物使用的目的及注意事项并观察用药反应，1月10日腹部立为平片示：肠内积气积便，未见明显肠梗阻，患者无腹痛腹胀且大便正常，食欲可，改流质饮食为半流质饮食，1月12日患者仍有高热，最高温度39.5℃，胸腔B示：右侧胸腔积液、右肺不张，左侧肋膈角微量积液；胸腹盆CT示：1.两肺结核继发右肺上支扩形成可能2.肠结核可能，腹水3.两肺肺大泡4.右侧胸腔积液，左侧少量胸腔积液，遵医嘱予吸氧并加强抗结核治疗，行右侧胸腔闭式引流，胸水G-Xpert阳性，结核性胸膜炎诊断明确。1月14日胸腔B超示胸水基本吸收，予拔出胸腔引流管。自患者入院当日至2022年1月29日，患者精神饮食可，睡眠佳，无腹痛腹胀，大小便正常，间断发热，最高体温39.5℃，肠结核 双侧结核性胸膜炎 肺部感染 中度贫血诊断明确，以遵医嘱予抗结核、胸腔闭式引流、控制感染、营养、补液、保肝等相应治疗及护理。1月29夜间患者自觉饥饿，自行进食蛋炒饭，量多，次日主诉腹胀、腹痛明显，肛门停止排气，小便正常。腹部立位片提示肠梗阻。白细胞8.02×109/L 中性粒细胞百分比68.4%  N-端脑钠肽前体487pg/ml，安医消化内科会诊后予禁食 插胃管 行胃肠减压 麻油鼻饲润肠，开塞露灌肠 生长抑素抑制肠液分泌等处理并反复宣教禁食的意义及肠梗阻的相关知识，以取得患者及家属配合。护士每日按医嘱予胃肠减压、麻油鼻饲润肠、大量不保留灌肠但效果不佳，查阅相关文献资料后予调整灌肠时肛管插入深度后，效果明显。2月14日予拔除胃管予流质饮食，停止灌肠等，患者至2月21日出院，未见腹痛、腹胀，大便正常。

2.护理

2.1一般护理 保持病室通风，空气清新，温度18~24℃，湿度50%~60%为宜；肠结核病情稳定期予高热量、高蛋白富含维生素的流质饮食为主，避免辛辣刺激性饮食，忌食油炸产气食物；但发生肠梗阻时需根据医嘱予禁食，必要时行胃肠减压。

2.2症状护理

2.2.1疼痛护理

强交流，分散其注意力，指导患者学习相应的心理防卫机制，提高疼痛阈值。密观察腹痛特点，正确评估病情进展.

医嘱使用解痉、止痛药，注意观察药物不良反应，指导患者正确掌握用药知识。指导患者正确使用物理治疗缓解疼痛。疼痛突然加重、压痛明显、便血，应及时报告医生并积极配合抢救。

2.2.2腹泻护理

察排便情况、伴随症状、全身情况及生化指标，加强生命体征、神志、尿量、皮肤弹性等观察。身症状明显时卧床休息，注意腹部保暖减少肠道运动，慢性轻症患者可适当活动。食以少渣、易消化食物为主，避免生冷、多纤维、刺激性食物。急性腹泻必要时可禁食。强排便情况观察，加强基础护理尤其做好肛周护理。

2.2.3便秘护理

饮食：当进食粗纤维食物及水果。活动：病情允许时增加活动，按摩腹部。3．药物：必要时给予缓泻剂。

当患者出现发热、便秘、腹泻、呕吐等症状时，需予监测生命体征变化，遵医嘱予退热；呕吐时观察呕吐的性质，颜色和量；按医嘱加强静脉营养支持等治疗，便秘时予相应的导泻措施，腹泻时要加强肛周皮肤护理，准确记录患者的出入量，观察患者有无口渴、烦躁等脱水表现，按医嘱定期复查电解质等。

2.3饮食指导

2.3.1解释营养对治疗肠结核治疗的重要性：结核病本身是一种慢性消耗性疾病，且肠结核的最主要症状是腹泻，只有保证营养的供应，提高机体抵抗力才能促进疾病的痊愈。

2.3.2指导制定饮食计划：给予高热量、高蛋白、高维生素易于消化的食物。服泻明显时少食用乳制品、富含脂肪的食物和粗纤维食物，以免加快肠蠕动。肠梗阻患者要严格禁食。

2.3.3每周测量患者体重，观察电解质、血红蛋白等指标以平价其营养状况

2.3.4治疗期间，需告知患者不可吞咽痰液，多食用易消化的食物，防止便秘，不可食用未经消毒的奶制品。

2.4.石蜡油灌注润肠 当患者出现腹胀、腹痛，停止排气排便时，遵医嘱予插胃管，石蜡油30mlTID灌注，胃肠减压。石蜡油灌注时最好选用20ml注射器，避免选用过大号注射器，避免阻力过大，不利于操作。注入石蜡油时需将患者床头抬高至30°~40°角，避免返流误吸发生呛咳，注入前后需用20~30ml温开水冲洗胃管，防止胃管阻塞。注入后继续让患者保持30°~40°角休息30分钟，间隔30~60分钟后才能连接负压吸引器进行胃肠减压，过早则会将刚刚注入的石蜡油吸出，无法达到润滑肠道的效果。

2.5灌肠 肠管中因某些原因造成梗阻时，可导致梗阻近端肠管逐渐积气，致使大量液体无法向远端排出，造成肠管膨胀且压力升高；此外，肠壁静脉回流受阻、毛细血管和淋巴管淤积可造成肠壁充血水肿，通透性增加，使液体外渗，形成恶性循环，最终动脉血液受阻致使肠坏死、穿孔，患者生命安全受到严重威胁［7］当肠结核合并肠梗阻时，灌肠是一项非常重要的护理措施。回盲部由末段回肠、盲肠、回盲瓣、阑尾及相应的血管、淋巴结、神经等构成。末端回肠为小肠远段，盲肠为大肠起始部，回盲瓣是将二者连接起来的“阀门”，回盲瓣的作用是延长小肠内容物停留时间，阻止大肠内容物反流。由于回盲部的淋巴组织丰富、内容物在此处停留时间久、黏膜吸收速度快、细菌与肠黏膜接触机会增加，因此成为疾病的好发部位[8]。一般而言，清洁灌肠从肛门处插入肛管，注入灌肠液、软化大便、加强肠道蠕动、使患者产生强烈便意、使患者排便，达成清洁肠道的目的[9]。一般状况下，直肠(7-10cm)为插入位置，在直肠肛管处积聚大量灌肠液，使直肠壁遭受刺激，从而产生强烈的便意，进而引发剧烈排便，造成灌肠液外流，特别是肛门括约肌松弛与肛管疾患患者，此类患者极易发生边灌边流现象，此种现象不仅会污染皮肤、衣服，还会使患者更加痛苦[10]。一般而言，正常人直肠内不存在粪便，粪便通常储存在乙状结肠之中，只有当人产生便意或便前，粪便才会出现在直肠内[11]。一次性肛管较短、管径较粗、质地较硬，通常插入深度在7-10cm，插入深度较浅，所以，以此种方式灌肠，灌肠液一般会停滞在结肠下段及直肠内，强烈刺激肠壁，进而使患者产生极为剧烈的便意[12]。灌肠也无法到达乙状结肠就会排出，从而会使灌肠次数有所增加[13]。临床上我们将肛管插入的深度延长，插入深度在15-25cm，可直接将灌肠液输送至乙状结肠中段，不会使患者产生剧烈便意，从而可以使灌肠液在患者体内多停留一段时间，进而使大便得以充分软化[14]。这样就能使肠道蠕动加快，大便更快的排出。

3.用药护理

讲解早期、适量、联合、规律、全程用药的意义，使患者及家属充分了解到早期诊断及抗结核治疗的重要性[15] ，争取患者及家属配合治疗及护理。肠结核预后是否良好主要取决于患者是否早期诊断和及时治疗，若病变属于炎症渗出阶段，在经积极的治疗后能够取得良好的预后效果，其次，合理选择抗结核药物对于预后亦具有重要意义

[16]。

4.心理护理

严格遵医嘱从禁食过渡到普食，加强心理护理，减轻饥饿带来的不适，充分发挥护士能动性，促进患者对治疗护理服务的配合，从而最大程度地满足个体的健康需求[17]。向患者及家属讲解饮食控制的重要性，避免再次出现暴饮暴食致使病情进一步恶化，影响治疗效果。

5.消毒隔离

病室每日紫外线灯消毒一小时，早晚各通风30~60分钟，落实床边隔离，床单每周更换，污染时及时更换，床头柜每日擦拭消毒，“一床一巾”床尾放置快速手消毒剂，方便医生和护士床边进行操作前后时及时消毒双手；床旁备有一次性纸杯和黄色垃圾袋，分别收集患者痰液、生活垃圾等，每日更换；给患者及家属讲解呼吸道传染病房消毒隔离制度取得配合，患者及家属要求佩戴口罩，不客蹿其他病室，医护按要求穿工作服，佩戴N95口罩及一次性圆帽，严格按照无菌原则执行操作，防止感染。

6.出院指导

肠结核规律全程治疗非常重要。熊芬[18]加强出院随访，家属及患者配合度差的应特别加强沟通，督促提高依从性[19]。

我们需要做到：遵医嘱定期复查胸片、肝肾功能、电解质及营养状况，随访了解患者身体情况和用药情况；要告知患者保持良好心态，增强身体素质，提高机体的抵抗力；指导患者注意个人卫生，提倡分餐制即少时多餐，忌暴饮暴食，牛奶应煮沸后饮用。生活用品可采用太阳暴晒、煮沸消毒等，肠结核患者的粪便需经过消毒处理，防止病原体传播。

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