坐骨神经阻滞麻醉的小知识

坐骨神经阻滞麻醉的小知识

彭毅

眉山骨科医院  620000

坐骨神经阻滞是局部麻醉之一，将局部麻醉药物注射到坐骨神经旁，让坐骨神经传导功能暂时受到限制，确保在手术过程中不会产生疼痛感。坐骨神经由腰4至骶3前支组成，也是人体内最大、最粗的神经，主要支配小腿和足。在膝关节、足部手术时会应用到坐骨神经阻滞麻醉，效果良好，不会产生疼痛感。

1 坐骨神经解剖

    坐骨神经来自骶神经丛（L4-S3），神经根出发后在梨状肌前方这一层次形成坐骨神经，位于梨状肌正下方水平，从坐骨大孔从骨盆，在坐骨结节和股骨大转子间下行。在大腿上中2/3，一直走在大腿后方一般到下1/3处，分层了胫神经和腓总神经。股骨大转子的顶点与坐骨结节连线的中点，它与腘窝上极这个点的连线可反映出坐骨神经在大腿后方的行径。臀大肌下坐骨神经体表定位的步骤具体如下：患者在病床上呈侧卧位，由专业医师描绘出股骨大转子的半圆形轮廓，并标记出股骨大转子的中点，用手触摸的方式确定髂后上脊，由该两中点作一条直线，测量并做好标记，在中点处做一条垂直线，下放5cm位置就是臀大肌下坐骨神经在体表的行走位置。在确定腘窝坐骨神经时，患者呈俯卧位，膝盖略微弯曲，在膝盖后方皮肤褶皱上的7-9cm处画出一条连接股二头肌肌腱外侧面和半膜肌肌腱内侧面的直线，这条连接线的中点就是腘窝坐骨神经体表位置。坐骨神经感觉支配的区域包括股后侧皮神经、腓总神经、腓深神经、腓浅神经、腓肠神经、足底外侧神经、足跟神经、足底内侧神经。当完全阻滞股神经及坐骨神经时，基本可以完全阻滞所有下肢感觉神经，因此可以满足下肢手术的需求。

2 坐骨神经阻滞麻醉的适应症

    （1）坐骨神经阻滞麻醉适用于坐骨神经疼痛、梨状肌受伤后的治疗诊断，在坐骨神经根性疼痛、干性痛方面价值非常突出；（2）如果患者足外侧以及足部第三、第四、第五趾的手术，可以应用坐骨神经阻滞麻醉，如果配合阻滞股神经应用，可让下肢手术顺利开展。

3 坐骨神经阻滞麻醉的禁忌症

    （1）诊断结果不明确的患者，不能使用坐骨神经阻滞麻醉，避免出现掩盖病情的情况；（2）无法配合这种麻醉方式的患者；（3）注射局部麻醉药物的皮肤出现感染，或是患者本身有炎症性病灶，一定要慎用坐骨神经阻滞麻醉；对于全身感染症状严重的患者，要经过专业医生的评估之后才可使用；（4）对于心肺功能不全、有出血倾向的患者，不能使用坐骨神经阻滞麻醉；（5）部分患者体质比较特殊，对麻醉药物十分敏感，这类患者不能使用坐骨神经阻滞麻醉。

4 坐骨神经阻滞麻醉技术

4.1传统后侧入路

患者应该保持侧卧位，阻滞侧在上方，同时也要保持屈膝屈髋，股骨大转子与髂后上棘为连线，取连线中点作一垂直线；通过股骨大转子与骶裂孔做连线，两条线的交点就是穿刺点。将穿刺针垂直穿过穿刺点，如果这个过程中没有出现异样，但是触及到了患者的骨质，可以稍微倾斜穿刺针，偏向内侧之后再进针，直到最后划过骨面，到达坐骨切迹。如果穿刺过程出现了异样，可适当退针，注入20ml的局麻药物。

4.2膀胱结石位入路

患者呈仰卧姿势，医护人员对患者进行帮助，保持髋关节弯曲90°，略微内收；患者膝关节弯曲90°，股骨大转子与坐骨结节之间的连线中点就是穿刺点。从穿刺点刺入，保持穿刺点与手术台的平行，穿刺针偏向头侧并略微向体内偏，直到出现异常之后，就可以注入局部麻醉药物。在药物注射的过程中，需要对远端神经进行压迫，以免药物顺着神经向头部扩散，产生不必要的意外。

4.3经腘窝坐骨神经阻滞

患者在床上保持仰卧的姿态，膝关节微微弯曲，将腘窝完全暴露出来，腘窝下界为腘窝褶皱，外界为股二头肌长头，内侧属于重叠的半腱肌腱与半膜肌腱。通过一条线划分腘窝，让腘窝内侧与外侧两侧的两个三角形保持相同；这条线外侧1厘米左右与腘窝的褶皱交点就是穿刺点，将穿刺针刺入其中，夹角保持在45°-60°；为了保证精确定位，可使用刺激仪，注射局部麻醉药物30ml-40ml。

4.4超声引导下经腘窝坐骨神经阻滞

患者保持俯卧姿态，利用超声探头来确定针刺位置，屏幕中央显示患者的腘动脉，让探头沿着动脉方向朝着患者头部移动5cm左右，可以清晰地看到动脉上方的腘静脉，以此为基础来确定坐骨神经位置。屏幕中显示强回声结构直径在10-18mm之间，继续移动超声探头，让坐骨神经、股二头肌内侧、半膜肌显像更为清晰。探头向患者尾侧移动时，要分辨出坐骨神经分支以及腓总神经，探头外侧2cm左右就是穿刺点，与皮肤呈45°角刺入，于坐骨神经的12点位置出来，此时可注入15-20ml局部麻醉药物。

4.5骶旁入路阻滞技术

患者保持侧卧，手术一侧的肢体在上方，为了让患者在诊治过程中更加舒适，可以将其髋关节、膝关节稍微弯曲。实际操作过程中，可用长度10cm的绝缘型穿刺针，为了提升穿刺成功率，可用神经刺激器进行辅助。首先确认患者髂后上棘，在坐骨结节与髂后上棘连线，穿刺点就在这条线上，在髂后上棘下方8cm左右为穿刺点。将神经刺激器和穿刺针连接起来，刺入到患者皮肤之后，沿着矢状面推进穿刺针；进入到患者骨盆后，如果穿刺针前端和坐骨神经非常接近，患者脚踝处会出现一定的运动反应，即便降低了神经刺激器的电流，这种运动反应仍然不会消失。此时是注入局部麻醉药物的良好时机，30ml左右为宜。骶旁路坐骨神经阻滞会伴随闭孔神经阻滞，如果穿刺过程中使用了150mm长的穿刺针，通过硬脊膜外导管，持续注入麻醉药物，效果也比较理想。

4.6臀下入路阻滞技术

    这种方式更适用于肥胖患者，一般情况下，在开展下肢手术时利用臀下坐骨神经阻滞，可分为单次腰丛阻滞以及连续腰丛阻滞、骨神经阻滞、大转子及坐骨结节阻滞，在两个解剖位置画一条直线，在连线中点下画出一条垂线，并对该条线进行延伸4cm左右，在该位置能触摸到患者皮肤凹陷位置，这就是穿刺点。穿刺针和皮肤保持80°角度，抽回血实验后，缓慢注入20-30ml麻醉药物。

5 坐骨神经阻滞麻醉的并发症

最常见的并发症就是阻滞失败，患者在治疗过程中会有明显的疼痛感，但也不是完全没有解决的办法。如果阻滞失败，可利用神经刺激器来辅助穿刺操作，减少阻滞失败的概率。此外，坐骨神经阻滞麻醉还会出现的并发症就是臀区有血肿，或是局部麻醉药物进入到患者神经中，导致患者反应变得迟钝。

6 坐骨神经痛

在了解了坐骨神经阻滞的相关知识点后，现科普与坐骨神经痛相关的知识。“坐骨神经痛”（sciatica）并不是某一特定的疾病，而是因为神经根受到压迫引起的一种沿着坐骨神经的通路传递，由腰骶部经臀部向下肢放射至小腿甚至足踝部的烧灼样、刀割样疼痛或麻木感。坐骨神经痛可能由多种疾病引起，比如腰椎间突出、腰椎滑脱、椎管狭窄、梨状肌综合征等。最严重的时候，咳嗽、便秘等都会加重疼痛，夜间疼痛感加剧。

6.1病因与类型

从发病原因来看，可以将坐骨神经痛分为两种：（1）原发性坐骨神经痛。这种类型的疾病发病机制并不明确，根据医学研究显示，与细菌感染、病毒感染、受寒等有关；（2）继发性坐骨神经痛。一是根性坐骨神经痛，多因腰椎间盘突出、椎管内肿瘤等引起；二是干性坐骨神经痛，多由妊娠子宫压迫、骶髂关节炎引起。

引起坐骨神经痛的原因是多方面的，具体如下：（1）脊柱原因。腰椎的退行性疾病、腰椎间盘突出症是引起坐骨神经痛的主要原因，腰椎退行性变主要包括椎体的骨质增生、椎管狭窄等，对神经根产生压迫，从而导致疼痛或其他不适症状。此外，椎管内肿瘤也是不可忽视的重要原因，而且腰椎结核通常由于病灶可导致骨质破坏，对神经根产生刺激，引起坐骨神经痛；（2）非脊柱原因。一是坐骨神经炎，常伴随有其他感染性疾病，比如呼吸道感染；二是梨状肌综合征，从解剖学的角度来看，坐骨神经从梨状肌下穿行而过，如果遭受创伤会引起梨状肌的挛缩，引起坐骨神经痛；三是创伤，受到外力刺激造成的坐骨神经损伤，或是神经周围软组织损伤、血肿带来的炎性刺激；四是妊娠，妊娠期间有出现坐骨神经痛的几率，尤其是在孕后期，主要是因为孕妇处于坐位状态时，胎儿体重过大，对坐骨神经产生了压迫，从而引起下肢麻木与疼痛，会增加摔倒的几率；五是妇科病史。子宫内膜沉积于近端神经也可造成月经性坐骨神经痛；（3）诱发因素。吸烟、体重超标、不良的职业习惯、久坐等，都会增加患上坐骨神经痛的几率。

6.2坐骨神经痛常见治疗方法

6.2.1食物疗法

    （1）生姜鸡。准备公鸡一只，生姜100-250g，切成小块，在锅中爆炒闷熟，为了促进消化吸收，尽可能少放油盐。会饮酒的患者，可以在烹饪时放入少量的啤酒，做好之后一天内吃完。隔一周或半个月吃一次，可用于治疗关节疼痛，这一菜品适合喜暖怕寒的患者；（2）鹿茸鸡。准备公鸡一只，鹿茸3-6g，在锅内闷熟，不放油盐，该菜品适合在冬天烹饪，夏季以及关节红肿、疼痛的患者避免食用；（3）赤小豆粥。准备赤小豆30g，白米15g，适量白糖，先将赤小豆煮熟，之后加入白米熬成粥，可适当加糖，有除湿热的功效；（4）薏米粥。准备薏米30g，少许淀粉，以及适量的砂糖和桂花。先煮薏米，煮烂之后放入少量的淀粉，再加入砂糖和桂花，可以当早餐，有清利湿热、健脾除痹的功效；（5）防风薏米粥。准备防风10g，薏米30g，用水煮熟，每天一次，连续服用一周；（6）川断25g，杜促30g，与一条猪尾共煮，调味之后可直接服用；（7）准备桑寄生15g，一个鸡蛋，煲熟之后服用；（8）准备老桑植6g，和一斤重的母鸡共同炖煮，喝汤饮用；（9）栗子粥。准备栗子15枚，一对猪腰，粳米30g，将栗子炒香，去壳之后，加入适量的水和粳米，煮成粥。或是将栗子风干，磨成粉末，准备30g栗子粉、20g粳米，一对猪肾，和粥一起煮，每次一小碗，每日一次。本方有补肾强筋、健脾养胃之功效，可用于治疗坐骨神经痛脾肾亏虚证。

6.2.2推拿治疗

    （1）揉法。沿着腰背部顺行向下至小腿进行揉摩，以放松身体，疏通经络让气血得以畅通；（2）点按法。点按双侧腰肌，缓解腰肌的紧张状态；（3）弹筋法。弹拨腰肌，以兴奋肌肉，恢复肌纤维组织弹性；（4）推法。双手掌根沿着脊柱两侧背部开始推至臀部，以调达气血、疏通经络，调整腰背肌肉；（5）按揉法。沿着受累的神经路线，重点按揉至小腿，以松解肌肉，改善受累肌肉区的血液循环，以起到恢复麻木区神经阻滞的效果；（6）翻身仰卧，采用捏拿法，放松股四头肌，改善肌肉弹性，恢复肌肉张力；（7）点穴法。从腰部开始以此点按肾盂、殷门、风市、委中、承山、昆仑，通经活络，改善神经传导，促进神经组织恢复；（8）推理法。沿着大腿后侧顺行向下至跟腱进行推理，使下肢保持气血流通，舒展肌肉；（9）摇法。仰卧位屈膝屈髋后进行旋转摇运，以松解通利腰骶关节与椎间关节，调整关节内在平衡。

6.2.3一般治疗

坐骨神经痛的急性发作期，患者应该卧床休息，所选择的床垫要偏硬为主，让身体处于舒适的体位。患肢避免长期、过量的活动，以减少病变组织张力以及反应性水肿，在身体条件允许的情况下，其余肢体可适当活动，坐位或直立时可佩戴护腰。适当休息即可，不建议长时间保持同样的姿势卧床休息，以免引起相关并发症。某些情况下不需要采取特殊的治疗手段，可以减少一些久坐、弯腰的动作，并进行身体活动，对于腰椎间盘突出压迫神经根导致的坐骨神经痛，会有一定的缓解作用。

6.2.4药物治疗

    （1）镇痛类药物。阿司匹林、布洛芬、塞来昔布、美洛昔康等，对缓解坐骨神经痛有着重要作用；（2）营养神经药物。甲钴胺、维生素B12是首选，可解决下肢麻木的问题；（3）封闭治疗。如果坐骨神经痛是由梨状肌综合征引起的，可使用曲安奈德、利多卡因等药物。

6.2.5手术治疗

找到了引起坐骨神经痛的真正原因之后，如果符合手术指征，即可进行手术治疗。90%以上的坐骨神经痛都是由腰椎间盘突出引起的，保守治疗无效而且症状持续时间在6周以上，需要进行手术治疗。为了减少患者的疼痛感，让手术开展的更为顺利，可用坐骨神经阻滞的方式进行麻醉。

6.2.6中医治疗

    中医主要以中药、针灸、小针刀、推拿等作为治疗手段，改善关节部位的不适感，加快功能恢复，帮助达到治疗的目的。

总而言之，除了坐骨神经痛之外，很多下肢疾病在手术时都可以用坐骨神经阻滞麻醉方式，缓解患者不适。此外，坐骨神经阻滞是一种十分常见的麻醉手段，有多种不同的技术手段和形式，主要的麻醉风险为尿潴留、腰部酸痛等并发症，应当注意局部麻醉药物的用量，以免出现麻醉中毒的情况。