老年综合评估及护理管理模式在慢性肾衰竭患者防跌倒应用的研究进展

老年综合评估及护理管理模式在慢性肾衰竭患者防跌倒应用的研究进展

郭敏菲，覃梦莹，黄雪芳，曾媛媛，雷超莲

贵港市人民医院

1研究背景

老年综合评估(comprehensive geriatric assessment，CGA)是一个从目前所处的疾病严重程度、自理程度、自我认知程度、自我社会角色认知，心理因素等多方面评估和筛查老年综合征的重要工具［1］。慢性肾衰竭的最终治疗为长期维持血液透析，这部分人由于骨质疏松、高血压等原因所致的头晕、头痛等因素，跌倒的风险大大增加 [3]。因此，在透析前后以及运送过程中的护理尤为重要。目前国外已普遍应用CGA评估患者病情。改善老年人的各方面状态，而国内研究多采用为单因素评估干预，将CGA用于跌倒预防报道较少[4]。本研究对慢性肾衰竭透析的病人跌倒的危险因素，防跌倒的策略及效果，应用老年综合评估在透析患者防跌倒评估、干预全过程，以及最终的效果进行综述，总结当前存在的问题，并提出相应建议。

1、慢性肾衰竭患者易跌倒原因分析

1.1低蛋白血症引起透析或利尿剂前后血压急剧变化引起头晕等不适使跌倒发生率增加。

肾病患者由于肾小球滤过及肾小管重吸收的功能受损，出现大量蛋白尿，血液中的白蛋白明显不足，白蛋白属于胶体，是维持血管内血浆渗透压的重要物质，渗透压降低，血管内的水分子溢出到组织间隙，形成水肿，而血管内的有效血容量相对不足，同时因水肿大量使用利尿剂或透析，使液体量大量丢失，导致体内血压急剧变化，引起恶心、头晕、耳鸣等不适症状，也是是跌倒发生的常见原因。

1.2肾性高血压使跌倒发生率增加。

肾性高血压的特点是，顽固性的血压升高，1种降压药达到最大量或者多种降压药联合使用，降压效果有时也不尽如人意。高血压本身会引起头晕头痛、眼花、耳鸣等症状。并且，透析后血压迅速降低，肾病患者血管弹性差，代偿能力差，较大的脉压差的产生，易出现脑供血不足，引起头晕、两眼一过性黑蒙等，是慢性肾病透析患者跌倒的常见原因。

1.3肾毒素引起头晕等不适使跌倒发生率增加

众所周知，肾脏是一个“滤过”的器官，因体内代谢的毒素不能从肾脏代谢出去，所以在终末期肾病尿毒症期往往需要靠透析滤出毒素。当患者未及时透析或透析不充分时，体内毒素通常会出现精神和神经系统问题，如：疲劳、头痛、头晕，容易摔倒。使得跌倒发生率大大增加。

1.4离子紊乱使跌倒发生率增加

当肾病患者透析后或大量使用利尿剂后，血液中钾离子浓度偏低，即使肌肉无力，使跌倒发生率大大增加。当肾实质受损，导致1-25羟维生素D不足、出现血钙低、血磷高，血钙降低会刺激甲状旁腺，导致继发性甲状旁腺机能亢进，从而将骨质中的钙变成钙离子进入血液，使肾病患者极易出现骨质疏松、骨软化和肾性骨病。以上疾病均为肾病透析患者跌倒发生的常见因素。

1.5贫血使跌倒发生率增加

贫血，因为促红细胞生成素（EPO），由肾脏产生，可刺激红细胞生成。贫血会引起心慌、心悸，头晕、乏力。同时贫血会引起血浆胶体渗透压降低，引起血容量不足，引起脑缺血和缺氧，导致晕厥，使跌倒发生率增加。

1.6陪护及其他因素所致跌倒发生率增加

慢性肾病透析患者往往以老年人居多，因患者年龄较大，记忆力减退，反应变慢。且肾病患者长期饱受病痛折磨，需靠家人照顾，家属疲于精力和财力，久而久之，照顾不及时，不充分，使跌倒发生率增加。老年综合评估及护理管理模式在防跌倒的应用现状及内容

2.1老年综合评估及护理管理模式在国内外的现状

国外，老年综合评估已成为医院及医学院校的临床工作与教研中广泛应用的工具。但是在国内，老年综合评估的使用率很低，无论是医疗机构还是社区服务中心 [5]。

2.2国内老年综合评估及护理管理模式应用较少的影响因素

随着老年综合评估的发展，国外一些大型综合医院，定期对住院及门诊老年患者进行CGA，并根据CGA结果制定个体化综合治疗方案。以明确诊断、精简用药、减少并发症、加速康复、提高功能[6]。但国内CGA的工作开展仍非常有限，一方面由于费用较高，且未纳入医保。另一方面对实施者要求较高，且评估过程复杂，耗时较长。CGA并不适用与所有人，有些过于衰弱的患者并不耐受较长的评估时长，导致评估失败。

2.3针对有跌倒风险患者的老年综合评估护理方案内容

2.3.1医学干预:积极治疗原发病。针对可能增加跌倒风险及疾病尽快干预。例如对于骨质疏松的患者尽快补钙和维生素D。对于视力不好的患者积极治疗原发病或者辅助医疗器械纠正视力。

2.3.2康复训练计划：根据患者的原发病疾病特点，有针对性地康复训练。主要针对重要肌群的训练，下肢力量和平衡能力尤为重要。整个训练过程注意循序渐进，不可操之过急。在锻炼的过程也要注意安全，避免受伤。

2.3.3健康教育:针对患者的疾病特点个性化地订制健康教育的内容。首先对于长期服药的慢性病患者，嘱咐患者要规律、规范用药，最好有专门记录服药的本子或者相关辅助工具。其次，对于生活不能自理的患者，选择一些可以辅助自理的医疗器械。对于容易发生跌倒的危险因素，应着重强调，并教会老人如何防范，或者如果跌倒已不可避免，什么药的姿势能更好地保护重要脏器。

2.3.4心理干预:家庭中，家人应鼓励老人更好地接受现在的自己，不要觉得自己是家庭的负担。在社会中，我们倡导尊老爱幼，给老年人更多便利条件，减少风险。

老年综合评估及护理管理模式在慢性肾衰竭透析患者防跌倒的应用现状及内容

目前，由于跌倒发生会造成不良后果，严重增加了患者的住院时长和住院费用。所以摔倒发生率纳入临床护理质量监测指标[7-8]。透析患者大多数都是在门诊规律血液透析，很少有长期住院血液透析的患者，所以慢性肾病透析的患者易发生院外跌倒[9-11]。评估跌倒相关的疾病状况、态度、行为等因素可为制订更加精准、有效的跌倒护理措施提供依据[12-15]。老年综合评估有助于医护人员及病人早期识别各种风险，提高老年人的生活质量[16-18]。

目前我国老年综合评估及护理管理模式在慢性肾病透析患者防跌倒方式有：①从患者角度，患者需要注意的是：有无跌倒史。先有无头晕。既往有无患有高血压、糖尿病、贫血等疾病。有无陪护。有无尿频、失禁。有无视力障碍、行动不便。患者能做的是：同护士一起学习防跌倒知识，学会起床三部曲，不高估自身的自理能力，需要帮助时及时提出，夜尿频繁时可以使用便盆或者尿壶，减少下床的次数。住院的患者需熟悉病区环境，特别是床头铃，学会厕所急救铃的使用。配合医生、护士进修康复锻炼。根据自身情况使用行走辅具。②从陪护角度，需要注意的是：病人是否有跌倒史；病人是否头晕；病人是否患有高血压、糖尿病、贫血等疾病；病人是否自理能力低；病人是否有尿频、失禁；病人是否视力障碍；病人是否行走不便。陪护能做的是：同护士一起学习防跌倒知识；为病人提供生活照顾；住院期间尽可能陪同病人；与病人进行沟通，减轻病人的心理负担；熟悉病区环境，特别是床头铃、厕所急救铃的使用；为病人提供合适的衣物及防滑鞋；病人出现任何不适及时通知医护人员。③从护士角度，需要注意的是：患者是否有跌倒史；患者是否有高危跌倒风险；患者是否头晕；患者是否有高血压、糖尿病、贫血等疾病；患者的自理能力是否低下；患者是否有尿频，失禁；患者是否有视力障碍；患者步态是否异常；患者精神状态是否异常；病房环境是否整洁、明亮，安全；病房急救设备性能(床头铃，厕所应急铃)是否良好。护士能做的是：运用Morse评估量表及老年综合评估对高危跌倒患者进行跌倒风险评估；掌握防跌倒知识并为患者提供健康教育；掌握特殊药物的副作用、特别时降压、降糖、镇静、利尿药等；评估患者的ADL，为患者提供必要的生活帮助；加强巡视，特别是夜间，对于夜尿多的患者嘱家属购买尿壶或便盆，并为患者提供坐便椅；对于视力障碍及精神异常的患者嘱家属24小时陪护；对于步态异常的患者，可联合康复科进行正确的步态训练及加强下肢肌力训练；做好病区物品的摆放，放置防滑标识，保持环境干燥、特别是卫生间，在卫生间门口放置防滑垫；每班检查患者的床头铃、床栏及卫生间应急铃的性能；掌握跌倒后的应急措施，可联合家属进行跌倒后的应急演练，每次发生跌倒后及时进行上报并讨论分析，获得经验教训。

小结

慢性肾衰的患者需要长期透析治疗。由于此类患者的疾病特点所致跌倒发生率较高，采用老年综合评估护理方案进行干预，可达到跌倒预防的作用。以慢性肾病透析患者为基础的评估可充分利用和协调医院内的资源来满足患者们的各种保健需求。取得改善和维持此类病人健康功能水平的效果，而且可以减少医疗费用[19]。Burns等[20]经过研究发现，老年（>65岁）同时患有多种慢性疾病的患者，以CGA为核心的长期多学科管理，能够有效预防不良事件发生，减少就诊次数，明显减少患者的不良情绪，使患者更好地融入社会，对于家人的压力减小。Suijker[21]在对社区人群的研究中发现，通过综合评估及干预可使社区老人的日常活动、生活质量、精神状态、社会功能等明显提高。因此，在慢性肾衰竭透析患者，尤其是合并多种慢病共存的状态下，CGA的开展和实施能让更多此类患者获益。相比较而言，国内CGA的应用和研究刚处于起步阶段，但近几年的成绩突飞猛进，因此，将CGA融入日常的护理管理，尤其慢性病人的护理管理，将有效地减少患者的就诊次数，减少患者不良事件的发生。想推广次方案，首先要讲CGA纳入医保范畴，让更多的慢性病人因此获益。其次，针对我国国情，根据我国慢性病人的特点，制定出适用于国内实际需求的CGA标准化流程。将CGA不但用于医院，还可以应用于一些养老机构。希望不久的将来，慢性肾衰竭透析的患者在随着CGA技术的开展，跌倒事件发生率逐渐大幅降低，让更多的此类患者获益。

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