1例老年性胆总管结石伴急性梗阻性化脓性胆管炎术后引流管漏伴多重耐药菌感染的护理体会

1例老年性胆总管结石伴急性梗阻性化脓性胆管炎术后引流管漏伴多重耐药菌感染的护理体会

1童林，2巫婧，3陈清艳，4付再碧

123凉山州盐源县人民医院  邮编615799

4攀枝花市中心医院 邮编：617000  

急性梗阻性化脓性胆管炎 ( acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC) 是急性胆管炎的严重阶段，也称急性重症胆管 炎( acute cholangitis of severe type，ACST) 。在我国，AOSC 最常见的原因是肝内外胆管结石，具有发病急骤、病情进展迅速等临床 特点［1］。如果不及时解除胆道梗阻，可危及患者的生命，病死率可高达 13.7%，现将我院收治的1例老年性胆总管结石伴急性梗阻性化脓性胆管炎术后引流管漏伴多重耐药菌感染的护理体会报告如下：

关键词；胆总管结石；急性梗阻性化脓性胆管炎；引流管漏；多重耐药菌感染

1、临床资料

患者者男，72岁，农民，反复上腹部痛3+年，复发加重10+小时，于2022-06-08 15:46 由平车推入病房 ，T37.3℃   P84次/分   R19次/分   BP108/95mmHg,入院诊断：胆总管结石伴急性梗阻性化脓性胆管炎

既往史：20年前行胆囊切除术，10+年行腹腔镜粘连肠梗阻手术，4+年前行胆管结石手术治疗。

专科情况：皮肤巩膜中度黄染，腹平坦，上腹部压痛以剑突下及右上腹为主，无反跳痛及肌紧张，Myphy征阳性，肠鸣音正常。

积极术前准备予21:00进手术室在全麻下行胆总管切开取石术+胆道镜下取石术+肠粘连松解+T管引流术+腹腔冲洗引流术，术后转ICU治疗。予6月10日转回我科，切口敷料整洁，尿管通畅，尿色黄清。胃管抽出黄色液，T管引流管浅黄色液，温氏孔引流出浅黄色液，医嘱：一级护理，禁食水，病重，补液对症治疗。6月11日停尿管及胃管，接检验科活动报危急值:肺炎克雷伯氏菌感染，T38.6℃，通知医生，请药学部急会诊后改用抗生素哌拉西林他唑巴坦+奥硝唑对症治疗，停尿管及胃管。给予床旁接触隔离。6月13日降钙素19.7ng/ml,WBC12.5x109/L,超敏C反应128.64mg/L,总蛋白56.7g/L,白蛋白27.6g/L,钙2.08mmol/L,加强抗感染,人血白蛋白支持治疗，嘱下床活动。停禁食水改流质。6月14日8:00温氏孔引流出为灰白色伴少许食物残渣，通知医生，考虑术后应激性胃溃疡穿孔可能性大，因患者腹部症状局限于剑突下，故暂予以保守治疗，治疗上予以禁饮食、胃肠减压，奥美拉唑抑酸，并予以生长抑素抑制消化液分泌，余治疗不变，继续予以加强抗感染，肠外营养支持、补液、对症等治疗。切口换药时，见切口下段红肿，于肿胀明显处拆线后见脓液溢出，考虑切口感染，予以换药。因患者多重耐药，加强换药及沟通病情。6月18日换药室见切口下段拆线分开处见脓性分泌物渗出，T管引流出胆汁金黄色，温氏孔血浆引流管引流出淡黄色液体，无明显食物残渣，：血液检验报告：中性粒细胞数目 7.75 *10^9/L ↑，淋巴细胞数目 0.72 *10^9/L ↓，中性粒细胞比例 85.3 % ↑，淋巴细胞比例 7.9 % ↓，血小板数目 334 *10^9/L ↑，超敏C反应蛋白 99.64 mg/l ↑。生化检验报告：总胆红素 84.6 umol/L ↑，直接胆红素 60.5 umol/L ↑，间接胆红素 24.1 μmol/l ↑，总蛋白 59.2 g/L ↓，碱性磷酸酶 322 U/L ↑，谷氨酰氨转移酶 398 U/L ↑，前白蛋白 135.0 mg/L ↓，胆碱酯酶 3585 U/L ↓，钠 131.0 mmol/L ↓，氯 94.7 mmol/L ↓，磷 0.76 mmol/L ↓。查房后示：患者已连续3日未在发热，目前感染指标明显下降，故今日停用奥硝唑，并更改哌拉西林他唑巴坦为Q8h，患者低钠、低氯，今日继续予以浓氯化钠对症，余治疗不变。6月19日停胃管及生长抑素。给予流质饮食。6月22日复查生化，血常规均正常。6月23日医嘱停病重及哌拉西林他唑巴坦。6月24日停高营养治疗。6月26日停温氏孔引流管。6月28切口下段见少许脓性分泌物渗出，T管引流通畅，胆汁金黄色，无絮状物，全腹软，无明显压痛，无肌紧张及反跳痛，肝、脾肋下未扪及，肝、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-5次/分。双下肢不肿。患者术后恢复可，无特殊不适，予以办理出院。

2.护理体会

2.1术前护理

2.1.1心理护理  加强与患者及家属的沟通，告知患者及家属注意事项并做好准备，对其进行心理疏导减轻恐惧感，做好术前准备。

2.1.2疼痛护理

2.1.3向病人解释腹痛的原因及应对措施，指导卧床休息。

2.1.4观察腹痛部位及性质变化，对诊断明确且疼痛剧烈者，给予消炎利胆、解痉镇痛药物，禁用吗啡。

2.2.术后护理

2.2.1 心理护理 :应主动关心、安慰患者,让患者感受到被关怀,向患者讲解术后可能发生腹痛、恶心、咽部不适等症状,如有不适,应及时告知医护人员。

2.2.2 病情观察  嘱患者取半卧床位,接心电监护、氧气吸入,密切观察患者生命体征,腹部体征的情况。

2.2.3饮食护理 根据患者的肠功能恢复情况，停胃管后先试饮水，如无腹胀，腹痛等不适再逐渐进流食。因进食物后发现患者引流管引流出食物残渣怀疑有术后应激性胃溃疡穿孔可能性大，给予禁食水，留置胃管、抑制肠液分泌、高营养支持及保守治疗。效果明显后停胃管给予流质饮食后未述不适逐渐过渡到含高蛋白、高维生素、高热量、低脂饮食。

2.2.4 T管引流的护理  妥善固定，将T管妥善固定于腹壁，防止翻身、活动时牵拉造成固定脱出。观察引流液的量、色、性状，保持通畅、扭曲、折叠、受压。定期更换引流袋，严格无菌操作，引流管口周围皮肤覆盖无菌纱布，保持局部干燥，防止胆汁浸润皮肤引起炎症反应。

2.2.5腹腔引流管的护理

2.5.1妥善固定，防止滑脱，标识清楚

3.5.2保持引流通畅，捏挤引流管，防止引流管打折、扭曲、受压。

3.5.3及时更换敷料，避免剧烈运动，观察引流管周围皮肤有无红肿、皮肤损伤。

3.6预防并发症，最大程度地恢复自理能力。         

3.6.1卧床期间提供细致的生活护理，满足病人生理需求。

3.6.2及时协助病人翻身及取舒适卧位，按摩受压部位，增加舒适感。

3.6.3指导病人行床上功能锻炼，如足背伸曲运动，预防术后并发肌肉费用性萎缩和下肢深静脉血栓形成。

3.6.4根据患者的情况嘱早期下床活动，促进肠功能的恢复。减少并发症的发生。

3.7多重耐药菌感染的护理

3.7.1将患者进行单间隔离，在病历夹、患者一览表、床头卡、腕带标贴隔离标识，禁止无关人员进入。

3.7.2限制病人家属探视，如必须探视每次1-2人，家属应戴口罩、帽子、手消毒，必要时穿隔离衣。

3.7.3严格执行《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2009），医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。手上有明显污染时应洗手，无明显污染时用速干手消毒剂手消毒，防止多重耐药菌传播。

3.7.4 与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品，如血压计、听诊器、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。

3.7.5病室保持空气新鲜，每天定时开窗通风，可使用空气消毒机，并做好记录。

3.7.6 多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物及生活垃圾，按照医疗废物有关规定均按照医疗废物处置。

4.8出院指导

4.8.1注意饮食卫生，定期驱除肠道蛔虫。

4.8.2对于带T管出院，指导其穿宽松柔软的衣物，以防管道受压；避免提举重物或过度活动，以免牵拉T管导致管道脱出，出现引流液异常或管道脱出时，及时就诊。

参考文献

［1］ 陈孝平，汪建平． 外科学［M］． 8 版． 北京: 人民卫生出版社， 2013: 461 － 462．

［2］ 龙昊，杨秀江，王洪林，等． 103 例急性重症胆管炎手术治 疗分析［J］． 重庆医学，2012，

41( 5) : 451 － 452．

[3] 李琴, 张岖, 周南征,等. 加速康复外科护理在胆总管结石ERCP患者围术期护理中的应用[J]. 国际护理学杂志, 2020, 39(10):4.

[4] 单位, 姜宏. 经胆囊管PTCD治疗胆总管结石所致的急性化脓性胆管炎1例[J]. 现代消化及介入诊疗, 2020, 25(8):2.

[5] 洪瑞桥. 整体护理模式在ERCP中老年胆总管结石患者中的价值分析[J]. 实用临床护理学电子杂志, 2020, 5(7):2.

[6] 代李兰, 李琴, 刘园. 护理专案在预防胆总管结石患者ERCP术后并发症中的应用[J]. 医学食疗与健康, 2020, 18(14):2.

[6] 唐燕妮. 快速康复理念的集束化护理管理对胆总管结石行ERCP患者的干预效果[J]. 婚育与健康 2021年12期, 75页, 2021.