持续质量改进在基层医院病历质量管理中的应用

持续质量改进在基层医院病历质量管理中的应用

熊伟

无锡市锡山人民医院鹅湖分院。医务科，214116

【摘要】目的 分析持续质量改进在基层医院病历质量管理中的应用效果。方法，选择本院2020年3月－2021年2月期间的不同病历进行研究，主要包括病程记录和病案首页等，制定完善的质量改进计划，通过应用持续质量改进措施，优化病历质量管理流程。结果 通过管理干预后，两组病历质量检查达到率有差异性（P<0.05）。结论 选择持续质量改进方式，实现对基层医院病历的质量管理，不仅可以提高病历的书写质量，还能够提高病历的达标率，在规范医疗行为的同时，减少医患纠纷的发生。 

【关键词】持续质量改进；基层医院；病历质量管理

由于病历能够全面反映出病人在住院后的具体诊疗情况，可以实现对医疗统计的原始资料整合。因此，在书写病历时，要规范自己的行为，满足患者的身份识别要求，满足医院统计的管理要求，确保医疗质量评价的准确性[1]。但是，由于基层医院病历内容多，信息量也比较多。要想确保基层医院病历管理的有效应用，要注意对持续质量改进方式的有效应用，进而为后续医疗质量管理工作的顺利提供条件。

1  资料和方法

1.1基本资料

选择2020年3月到2021年2月病历150份进行本次研究。

1.2方法

（1）确定质量改进项目。通过分析本次研究的病历质控检查结果 ，整合其中常见的问题，分析产生此问题的原因，然后确定规范住院病案中的病历管理行为，满足记录要求，将其作为病历质量管理中专项，实现对此部分质量的持续改进。

（2）结合《医院病历质量检查与评价表》中的相关内容，还有《病历书写基本规范》等，健全管理制度，确保医疗记录的规范性。同时，还要修订《病历质量检查与评价表》，加大检查力度，注意病程记录与护理记录等，基层医院病历管理的总分值为100分，若≥90，为管理达标。

（3）建立质量改进小组。一般负责质控办工作，通过对质量改进计划的完善，确保日后基层医院病历管理工作的顺利进行。同时，小组中的成员一般综合素质与专业能力强的科室主治，或以上医师组成，其主要负责对日常行为与管理方案的合理化整改。

（4）首先要注意计划的实施，实现分层培训和考核，不断提高质量改进小组的综合素质，正确解读《评价表》中的内容，健全质量改进计划，在明确目标和分工后，进而达成共识。其次，质量改进。及时发现问题，并且小组的成员每月一次都要按照所登记的患者病历，如归档病案等，对照《评价表》中的内容，进行综合性检查和质量评定，及时找出其中的存在问题，整合问题。

分析检查结果，并且每月及时将检查记录单下发资料进行整改。完成整改后，要回收以便监控整改落实情况，实现对不同病历资料的汇总，然后提出合理的整改措施。此外，质控办，需要在具体的检查中，及时发现共性问题，并且还要在医院内网公示，正确指导医护人员及时整改。最后，要制定书写质量改进报告，收集与全面整合10个月的数据信息，不断改进评价质量，为日后基层医院病历工作的顺利进行提供条件。

1.3观察指标

观察干预前后病历质量检查达到率[2]。

1.4 统计学分析

录入SPSS19.0软件进行统计处理。

2  结果

2.1比较两组病历质量检查达到率

干预前总体达标率为88%，干预后为95.33%，差异显著（P＜0.05）。详见表1。

表 1 两组病历质量检查达到率对比[n(%)]

3  讨论

病历一直都是基层医院管理中的主要信息资源，属于一种记录医疗过程的关键载体，可以全面反映不同信息与数据的真实性，提高医疗质量。然而，受到一些客观因素的影响，一些病历记录并没有进行及时书写，部分医务人员更没有结合时限，将患者入院情况与首次治疗内容等进行全面记录[3]。复制病历问题严重，对已有病历模板等进行复制，这会导致不同疾病病历资料等内容相同，影响管理的有效性。部分病历的记录不够准确，主要是因为医生在查房中，没有对相关内容进行记录，不够细致，内容也是千篇一律，不能及时发现其中的问题，这会对日后诊疗计划的制定造成影响。

然而，持续质量改进在基层医院病历管理中的应用，不仅可以提高病历质量，还能够规范病历书写行为，及时发现每个记录环节所出现的措施。由于持续质量改进主要是应用ＦＯＣＵＳ—ＰＤＣＡ有效结合的方法，对通过对病案资料的全面记录，深入了解临床治疗的内容，以便可以随时监控医疗质量，可以通过对整个医院的疾病种类分析，实现对各科疾病种类的全面对照，及时找出医院中的重点科室，对重点人力资源进行合理化配置，进而促进我国医疗质量的持续性改进。

首先在病案记录中，一定要严抓质量管理，采取措施构建医院监管与病案室监管等机制，健全四级质量控制网络，实现分级管理，定时对病案进行全面抽查，发挥病案室的作用价值，持续对管理质量进行改进，主要是为了在源头上，对病案失误等进行

[4]。其次，要健全持续质量改善制度，实现依法管理。基层医院通过优化病案的管理行为，确定不同病案管理中的岗位职责，健全病案管理责任制，实施持续质量负责制，加强监督力度，确保病案质量持续管理的依法性，实现对病历质量的持续完善与改进。最后，还要不断强化医护人员自身的法律意识，保证病历书写的规范性，减少医疗纠纷的发生。

综上，将持续质量改进措施，应用到基层医院病历质量管理中，可以及时发现病历管理中的问题，实现对病历的规范书写，减少不良医疗行为的发现，进而不断推动我国基层医疗质量的持续改进。

参考文献：

[1]曹笑霄,陈丽. 三级病历质控体系与奖惩细则在医院病历质量管理中的应用[J]. 中医药管理杂志,2021,29(18):170-171.

[2]潘鸿燕. 现代化管理策略在提高医院病案管理质量中的作用[J]. 中医药管理杂志,2021,29(14):133-134.

[3]宋宪锟,荆信莲,范晓棠,贾友波,刘训召. 某省三家DRG试点医院病案管理系统住院病案首页功能现状及改进建议[J]. 中国病案,2021,22(6):13-15.

[4]万红艳,黄勤慧,朱金君. 现代化三级病历质控体系及奖惩细则在我院病历质量管理中的应用[J]. 中医药管理杂志,2021,29(10):147-148.