从《黄帝内经》“阳化气，阴成形”浅议蛋白尿形成机理

从《黄帝内经》“阳化气，阴成形”浅议蛋白尿形成机理

杨园园1

（1.湖北中医药大学第一临床学院，湖北武汉430065）

摘要：“阳化气，阴成形”源于《黄帝内经》，通过阐述阴阳的运动特点，进而说明物质和能量的相互转化、依存的作用，其根本是阴阳关系的运用体现。蛋白尿多属于中医学“尿浊“范畴，“阳化气，阴成形”关系失常是出现蛋白尿的发病基础，蛋白尿的治疗主要分为补和通两部分，补则扶正固本，温阳化气，通则活血化瘀，排浊解毒。

关键词：蛋白尿；阳化气；阴成形

     蛋白尿是肾脏病的主要临床表现之一，是临床上肾功能损害的常见独立影响因素，也与慢性肾脏病患者的预后有着密切的关联。大多数肾脏病患者均可见到蛋白尿，所以其治疗要根据疾病类型决定，多与血尿、水肿等症状伴随，部分伴有高血压、糖尿病、氮质血症等，常见的治疗方式主要通过扩张肾脏血管，改善肾脏血液循环等方法，旨在防止或减缓肾功能恶化，改善临床症状，预防并发症。近年来，中医药的不断发展对于蛋白尿的治疗显示出了独特的优越性，动物实验和临床研究均有报道雷公藤多苷片可以有效降低蛋白尿[1-5]，中药黄芪也被证明可以降低蛋白尿[6]。中医学中无蛋白尿这一病名，多将本病归属于“尿浊”范畴，其病机与“阳化气，阴成形”存在一定关联性。本文将通过“阳化气，阴成形”提供的中医思路阐释蛋白尿的病因病机及治疗方法，以期为蛋白尿的治疗提供新的灵感。

1.“阳化气，阴成形”的理论机理

张景岳认为：阳动而散，故化气，阴静而凝，故成形。换句话来讲，阳的特点是动，阳有气化功能，可以促进脏腑以发挥正常的功能，也可以推动水液的正常运行。阴的特点是静，阴性凝聚，故而成形。在人体中，正气是无形的，属阳；精血津液是有形，属阴。精血津液和气是可以互相转化的，精血津液是气生成的基础，阳气有气化功能，可以将精血津液转换为气，阴有成形之功，可以将气又转化为有形的精血津液。所以《黄帝内经》中曰：阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本。

蛋白尿的形成主要与脾肾两脏有关。肾主封藏，若肾阳虚，封藏固摄失权，蒸腾气化势弱，开阖失司，便会将精微物质随尿液排出来，形成蛋白尿，另一方面肾中阳气不足而阴寒太盛，阳气不能化水为气，阴寒凝结，便形成水肿。脾主运化，若脾阳虚，脾胃运化不足，水谷精微产出无源，另一方面，脾胃是四脏气机升降的枢纽，脾阳不足无法推动气血津液的正常运行，以生湿瘀痰浊等病理产物。临床上脾阳虚的症状多为乏力、食少、腹胀、小便短少、畏寒肢冷等。

蛋白尿多属于中医学中“尿浊”范畴，在现代医学中是肾脏损伤的标志。在彭利珊的研究[7]中发现，尿蛋白程度与肾脏病理牛津分级E改变有关，在中医本虚证型中发现脾肾阳虚证的肾脏病理牛津分级E改变较甚于其他证型。在标实证型中发现水湿瘀阻证重度尿蛋白发生率高于其他证型。翟龙燕[8]发现，不同程度的蛋白尿对应的中医证型有所不同，当24小时蛋白尿定量≥2 g/24h且小于3.5g/24h时，多为脾肾阳虚兼湿浊+血瘀证。在黄为钧[9]等人研究中表明，糖尿病肾病患者中少量蛋白尿与七个证候中的气虚证、阳虚证、阴虚证、血虚证有关，其中与阳虚证的关系最为密切，而在大量蛋白尿中未发现明显影响因素。综上，现代研究也证实了阳虚及湿浊瘀毒对于蛋白尿的影响。

2.“阳化气，阴成形”的临床指导

2.1温阳化气，扶正补虚

   《灵枢•百病始生》：“故邪不能独伤人，此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形”。《黄帝内经》中讲：正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。也就是说中医认为发病的基础之一是正气不足所导致的。蛋白尿的发病关键是阳不足以致于阴太过，长期蛋白尿患者多正虚为本，因此扶正贯穿整个治疗周期。

    慢性肾脏病主要涉及脾肾两脏，脾肾两伤，脾虚中气下陷，肾虚固摄无权，均会导致蛋白尿的发生及加重。治疗上，以脾虚为主的患者，临床上多以白术、山药以补益脾胃之气；若脾虚湿困，多辅以茯苓、薏苡仁等健脾化湿；若脾虚不足以运化导致积滞，可搭配枳实、陈皮等来调畅升降之气机，以解脾困。以肾虚为主的患者，多用人参、冬虫夏草等以补益肾气；肾阳虚明显者，可搭配肉苁蓉、附子等温阳之品；阴阳互根互用，阳虚的患者也要注意滋阴药物的使用，即阴中求阳，故可搭配熟地、女贞子等滋阴补肾之品。

2.2活血化瘀，排浊解毒

     《素问•至真要大论篇》曰：“治诸胜复，寒者热之，热者寒之，温者清之……归其所宗，此治之大体也”。随着病程的延长，肾脏病由本虚逐渐延申出湿、浊、瘀、毒等病理产物。因此在治疗上除了扶正固本外，还要兼顾标实的诊治。

      针对以水湿为主的治疗，可选用利水化湿的药物以助水湿消散。水湿性寒，临床上可予以如附子、桂枝等温阳利水之品；若水湿聚而化热，可在利水化湿药物基础上加以如黄柏、黄连等清热燥湿之品。

促进瘀血消散应根据瘀血形成的病机分之治之。气机运行不畅导致的气滞血瘀者，可选用川芎、香附等行气活血之品；寒凝气血，运行不畅所致的瘀血者，可予以乳香、当归等温经活血；血热津亏导致瘀血者，可选用赤芍、丹皮等清热凉血之品；气虚运行无力，血行迟滞致瘀出现的气虚血瘀，临床上可予以黄芪、人参等补气行血之品。

湿、瘀等病理产物胶着日久后，郁积化热，进而向浊毒生变，浊毒下注于肾，损伤肾络，使得肾失于封藏之功，精微泄漏而出现蛋白尿[10]，故临床上可予以大黄、白花蛇舌草等解毒降浊药物。另一方面浊毒导致肾气虚衰，开阖失司，或则促使精微物质随尿液排除，或则导致浊毒邪无出路，重新吸收入血，进一步损伤体内正常的精血运行，进而导致恶性循环。所以临床上除了给予解毒降浊的药物，还注意通络药物的使用。常见的药物有莪术、丹参等通络之品。

3.临床病案

     患者，女，65岁，2019年2月15日初诊，刻下症：神志清，精神不振，畏寒肢冷，腰膝酸软，双下肢乏力，双侧脚踝凹陷性水肿，纳可，餐后易腹胀，夜寐差，泡沫尿明显，夜尿频，大便正常，舌质淡胖，边有齿痕，苔白，脉沉弱，舌下络脉粗。蛋白尿病史1年余，既往未予以特殊处理。尿检提示：尿蛋白2+，T/C 2.59g/g，A/C 986.13mg/g。诊断：尿浊（脾肾阳虚型）。治疗上予以真武汤加减，药物组成：黄芪 30g，熟地 15g，制附片 6g，茯苓 15g，白术 15g，山药 15g，桂枝 10g，大腹皮 9g，生姜皮 10g，陈皮 9g，枳实 9g，白芍 9g，山萸肉 10g，怀牛膝 15g，白花蛇舌草 9g。1日1剂，早晚分服，14付。

     2周后复诊，畏寒肢冷症状好转，双侧脚踝水肿水肿渐消，夜尿频较前好转，尿中仍有少许泡沫，夜寐差。尿检结果与初诊相比有所改善（尿蛋白 2+，T/C 2.01g/g，A/C 754.08mg/g）。治疗上仍延用上方，去大腹皮，加远志15g，每日1剂，水煎服。

     2019年6月1日，上方连服90剂，诸症好转，偶夜寐不安。尿检提示：尿蛋白 trace，T/C 0.19g/g，A/C 354.08mg/g。续用前方，去附子，加鸡内金、焦三仙各10g，每日1剂，水煎服。

     后患者一直在门诊随诊，期间仅口服中草药治疗，尿蛋白稳定在1+~2+，病情一直未见明显进展。

参考文献

 [1] 杨彦芳. 雷公藤多苷片干预慢性肾脏病蛋白尿的作用与不良反应[C]. 中国重庆:2018.

[2] 许香俊，曹艳，运乃茹. 雷公藤多苷片减轻大鼠蛋白尿的谱效关系研究[J]. 临床医药实践,2018,27(08):612-615.

[3] 郑雪. 雷公藤多苷片治疗慢性肾炎蛋白尿的临床研究[D]. 长春中医药大学,2019.

[4] 裘怡，朱斌，崔陈敏，等. 雷公藤多苷片治疗中等量蛋白尿的特发性膜性肾病的前瞻性随机对照研究[J]. 中国中西医结合肾病杂志,2021,22(04):337-340.

[5] 王琳樊. 双倍剂量雷公藤多苷治疗糖尿病肾病大量蛋白尿的临床效果及安全性[J]. 哈尔滨医药,2018,38(06):539-540.

[6] 何海燕. 中药黄芪治疗糖尿病肾病患者的有效性及对患者血肌酐、尿素氮、24 h尿蛋白、尿β_2-微球蛋白的影响[J]. 中国药物经济学,2021,16(12):98-101.

[7] 彭利珊. 365例IgA肾病的蛋白尿程度与中医证候、临床病理相关性研究[D]. 广州中医药大学,2019.

[8] 翟龙燕. 慢性肾小球肾炎蛋白尿患者的中医证候与实验室检查结果的关系研究[D]. 兰州大学,2018.

[9] 黄为钧，赵进喜，王世东，等. 糖尿病肾脏病大量蛋白尿和少量蛋白尿与证候相关性的对比研究[J]. 辽宁中医杂志,2017,44(01):86-89.

[10] 谢宏明，李国栋，陈梦林. 从湿、浊、瘀、毒论治肾性高血压初探[J]. 新中医,2011,43(10):1-2.

第一作者：杨园园 女 2020级湖北中医药大学第一临床学院中西医结合临床硕士在读