基层高血压防治现状与健康管理对策

基层高血压防治现状与健康管理对策

费新平

浙江省湖州市南浔区石淙镇卫生院 313015

【摘要】在稳定控制原发性高血压病人血压水平的基础上，为原发性高血压病人提供了统一规范的卫生教学、检查和护理、社会健康教育和随访干预等综合卫生服务措施，使高血压病人得以合理管理，减少并发症的发生率，合理发展身体延迟功能，有效控制高血压病人的早死率。

【关键词】基层医生；高血压；防治现状；精神卫生工作；对策

高血压是最普遍的一种心血管疾病之一，是心脑血管疾病的最主要风险原因，也是全球范围内的一种主要公共卫生风险。它是世界范围内的一种流行病，发病率为10-20%，影响到全球约10亿人。Framingham的心脏研究报告指出，在五十五岁时平均血压健康的人中，百分之九十的人在未来或许会发展为高血压。中风等问题的出现在很大程度上是高血压造成的。全世界每年有700多万人因高血压而死亡。它已经成为我国癌症死亡率的最主要的危险因子，作为我国总体死亡率的最大危险因子，已成人们生命的沉重负担。患者获益取决于降压治疗自身，若无法合理的控制和治疗低血压，会增加高血压病人的数量以及心脑血管系统疾病的危险。影响居民生活质量和健康的主要疾病。本文剖析并研究了人群高血压防控管理工作中出现的问题，进而健全群体高血压防控服务管理机制，提升防控能力与管理水平，在实践中提高人群的可及性感和感知度，提高生活质量。

一、基层高血压防治工作现状

当前，已经确定高血压预防和控制中心不在大医院里，而是在基层社区。在中国，改善高血压预防和控制的最重要的挑战是改善基层的高血压预防和控制管理。但从实际防控情况来看，目前基层社区高血压防控形势不容乐观。

(一)居民健康素养水平低

通过对二零一二至二零一七年的国民健康素质持续监测，中国人群身体健康素质水准从百分之八点八零逐渐上升至百分之十四点一八，慢性病预防素养水准从百分之九点零七上升至百分之十五点七一，并呈现出稳步上升趋势。但是，健康素养标准率却一直很低，而且人们对血压的控制、合理养生和科学体育锻炼的意识水平还很淡薄。在社区人群中，与原发性高血压相关的风险因素特别普遍，而对健康问题的主观关注度非常低。推迟小病，今天吃药明天就好了，急着就医，或听信虚假广告宣传，大医生的治病见效快等社会心理问题也普遍存在。忽略发病的自然规律，造成患者不遵循系统的护理，耽误诊治与恢复。同时，社区医生用于关于高血压校勘教育讲座的时间较少，传统的健康宣传方法，如健康传单和广告牌，传播速度缓慢。患者无法准确得到有针对性的、人性化的健康教育资讯与疾病建议，因此难以准确管理和定位。所以，在社区高血压病人的治疗中，常有病人因对高血压病情不够熟悉而停止自行用药的现象。

(二)基层医疗卫生机构的质量管理水平明显偏低

社区卫生服务是一个初级卫生保健系统，旨在满足人们的基本健康需求，解决社区的主要健康问题。指导原则是预防为主，预防为辅。主要目标是为民众提供一个高效、便捷、经济、快速的医疗服务设施。水平差对服务有直接作用。有研究表明，目前上海市百分之八十六点八的社区卫生服务中心的基本公共卫生水平为普通或优秀，有百分之六点八的社区基本卫生服务中心的水准为良好。和上海市的较成熟区域比较，由于中西部区域的基本卫生业务在开展的时间、财务和物质分配方面都要差得多，所以，社区基本卫生服务的水准可能较低。预防作用在社区中尚未得到充分体现，有针对性的卫生管理、防治和控制严重慢性病成为基本免费。初级卫生保健中的医疗机构的基础设施、装备、业务技能和服务能力仍然是个口号，真正的工作人员严重短缺。尽管基层医疗健康机构的工作人员每年都对基本急性高血压病人实施一般健康检查，并至少在每季度进行一个定点的干预项目，但是并不能帮助病人正确用药并实施针对性的安全干预措施，也使得一般群众对基层医疗健康机构的医务人员信任度大大降低，参与防控管理的程度低。

(三)相关政策不配套

目前，基层医药健康机关的绩效分配、激励机制、基础医疗保险报销、对等转诊、人口调剂、绩效考核等有关政策措施，与辖区内民众日益增长的精神卫生健康需要并不相适应，是影响基层精神医药卫生工作事业发展的最主要原因。

(四)医疗联合体推进难度大

县级以上医疗健康机构专家人员目前已严重超负担的应付岗位管理工作任务，在采取对口支持、临床带教、教学查房、科研和工程合作、建立专业岗位站等手段，提高基层单位医疗健康机构的服务功能水平等方面力不从心。

(五)诊疗信息连不上

对中国东西部区域社会慢性病管理工作情况的研究结果显示，在大型公共卫生服务活动开展初期，中国的各大医疗卫生服务组织在社会慢性病管理工作上更重视数量，不重视质量的提高。健康记录没有得到全面的记录或维护，动态数据不充分，管理数据不统一。从平时工作中可以认识到，在中国不少地方，社会里许多专门开展高血压检查的基础医疗保健服务组织，无法严格地依据《国家基本公共健康服务标准》开展检查，以完成项目的任务。所以，致不少现管的病人患者都是当初"被高血压"的正常市民。作为确保标准化管理指标的后续工作的一部分，他们只能做后续记录。另外，目前有很多医学与保健有关的信息系统，不同系统之间缺乏协调。个人信息孤立的现状日益突出，导致人口健康档案和医学信息系统无法实现互联互通、共享和合理使用。

(六)人员配备及能力不足

专科人才的严重匮乏，是慢性病患者在基层医疗卫生机构服务中没有很好照顾的一个主要因素。社会慢性病管理应当在全科医师、预防保健医师以及社会护理人员的参加下进行。但是，由于在社区防治和管理慢性病的人员数量不足，以及人员的总量和所涉及的工作量并不相称。在全市范围内，民间医疗卫生机构的医疗工作人员普遍面临着学历少、职务低、年龄结构不合理等一系列问题，使得对高血压的筛查与检测经常失败，对病人依从性也较差。耿庆庆等人的研究表明，公共卫生工作者的基本技能是好的，但他们的技能却很差。但是，医生重视治疗而不重视预防，重视药物治疗而不重视非药物治疗，对患者的健康促进和生活方式建议理解不深。医院诊断和社区治疗没有连续性和协调性。

二、基层高血压防治管理工作对策探析

国内外预防和治疗高血压的经验表明，预防和治疗高血压的最有效方法是通过基层社区管理。目前，在中国，高血压防控的重点在基层社区，以社区为第一导向的高血压防控体系已基本建立。在有利的条件下，在国家政策和资金的大力支持下，考虑到高血压患者社区管理的一般问题，应进一步促进以下方面的发展。

(一)增强对基层医疗卫生机构的业务提供能力

重点是建立医联体，建立家庭医生和人员培训制度，以提高对基层诊疗工作的意识，提升基层的卫生服务质量。

(二)建设基层人才队伍主要以全科医生为主

通过基层在岗医生转岗、招录全科医师、提高基层医师培训标准等途径，对社区全科医师开展多种形式的培养，引导他们向专业方面转变。公共卫生技术的水平和医护技术水平的进一步提升，人口健康将得到全面管理。

构建全科医师培养制度是推进卫生部门改革的重要措施。加强对合格全科医务人员的培养，进一步提升全科医务人员的技术与临床表现水平，是卫生部门必须全面开展的重要工作。今后还要健全关于培养技术与应用人才的管理措施与方法，强化对基层医疗卫生单位医务人员高血压教育人才的素质培养，并做好有针对性的继续医学教育。

(三)在基层开展全面、多样的高血压防治健康教育和健康促进工作

为提升辖区市民的卫生素质，健全卫生培训长效机制和卫生培训网络体系，巩固先进的卫生模式，以群众保健咨询为核心，以生活与服务为重点，以预防原发性高血压和严重慢性病症为重点，通过行为干预与知识培养，进一步传递卫生资讯，推动人和社区的可持续进步。

(四)改革和健全基层医疗制度

制定符合本辖区实际、有利于完善促进原发性高血压防治的基本医疗保险报销政策，推动落实相互转诊制度。要推进基本药物流通体制改革，真正解决基层群众看得起病、买不到治疗药物的问题。

(五)建立基层医疗卫生机构的收入分配机制和激励政策

完善和健全了基层医疗卫生单位的分配机制和奖励措施，并予以落实。绩效分享对于从事基层工作的医疗卫生工作人员，促使员工合理提升收入水平，增强他们在本职工作中的积极性，创造优质的医疗保健和护理服务。

(六)加强信息化建设

由于网络技术与软件的迅速发展，移动医疗领域也迅速发展。"一体化信息系统、康复小屋、APP应用和网络大数据挖掘模块"为技术应用，通过网络为媒介的技术应用，对社区高血压人群实施服务，向病人提供完善的个体化咨询，有效提升社区高血压人群的知识能力、治疗和控制水平，提升管理效果。一方面，通过互联网+技术的移动健康智能监控系统，能够帮助慢性病人群和高危患者建立个人电子健康档案，同时进行更规范化的疾病控制和管理。另外，还能够为中国医护，尤其是基层医护提供远程专家支持、标准化疾病库学习、诊疗数据管理平台、动态统计分析等网络化服务。

医疗信息平台也需要完善，并确保与人们的电子健康档案进行业务合作。其能够实现通过网络对市民进行预约就诊、费用缴纳、信息索取等业务，利用数据交互方式主动获取市民健康资料，通过患者反馈实现健康服务，为服务的转诊带来便利业务，健康管理的内涵主要包含:健康数据的主动收集与更新，其在向市民开展健康信息管理业务时的主要基础功能，以及对患者转诊和治疗全过程的高效管理。

(七)促进基本高血压的预防、治疗和管理一体化

居民卫生健康要求强调联防联控，以预防为主，中西药结合，预防结合。要逐步完善并健全公共卫生服务。要通过在社区医院卫生部门与二级以上公立医院共同构建慢性病防治机构体系，向辖区群众提供系统完善的健康管理、治疗、随访干预以及对社会健康的全生命周期咨询服务，推动原发性高血压预防与治疗一体化开展，促进辖区内慢性病的防治水平整体提高。

(八)营造良好的防治环境

在当地政府的主导下，通过各部门协同，充分调动社会公众和个人参加防控的积极性，努力营造有利高血压防控工作的良好社会环境。同时，地方政府部门、专业卫生教育组织以及非政府的专业机构，应当大力开展高血压以及与高血压相关的卫生教育。并加强与基层医药卫生组织和市镇/区委等地方政府部门之间的协作，共同在社会推广高血压预防知识。

(九)推进医联体一家庭医生签约服务

家庭医生的签约制度，源自于外国的"家庭医生"制度概念。即是在明确确定了职责任务、工作内容、服务区域和业务形式等的情况下，为辖区内的社会人员建立长效的一对一的契约型的医疗服务体系。家庭签约方式，表明了基本公共卫生服务已由以前的社会端扩展至现在的家庭端，也表明了以前的医生和点对点关系，已逐步被现在的点对点关系所代替。成为现代家庭管理的一种，改善了家庭成员对高血压病人的认识水平，通过倡导更良好的家庭行为，改变了家庭成员的行为，让高血压病者能够遵从药物治疗。定期开展专家学者讲坛和医联体专家座谈会，并开设专业微博、微信，进行专业预约诊所、心理咨询门诊等专业咨询服务，为患者进行最快、最专业、最有效的医学咨询服务，以提升慢性病管理效率，增强对患者自理知识的信心。未来，根据高血压社区管理的基本概念，可能会采取不同的路径达成同样的目标，采用新的管理方式-——多学科合作，大医院支持社区医院的实施。

(十)落实分级诊疗制度

社会控制是防范和处理高血压治疗的一种有效而重要的手段。有必要把主阵地转到社会。《我国预防慢性病中规划(2017-2025)》指出，主动开展急性高血压、慢性糖尿病、心脑血管疾病、癌症、缓慢呼吸系统疾病等临床患者的分步治疗，形成初诊、互转、左右联合、急慢分治的合理科学医疗秩序，完善健康等持续护理服务链。唯有当各个节点的诊所(诊所-社区卫生服务管理中心)之间构建起良好互利的协作关系，让慢性病患者在各个治疗院所之间、在全科医师和专科医生之间进行无缝衔接，才能真正高效的进行分类治疗。"唯有如此，我国高血压治疗管理才能达到全面规范化的诊治与处理，提高工作效率。

三、结束语

在过去的十几年间，我国的高血压防控与管理取得了迅速进展。从五十年代的"首钢模式"到二零零九年的医药卫生体制改革，把高血压护理作为我国的核心公共医疗服务建设项目，已经取得了一系列成果。然而，鉴于高血压的高负担，预防和治疗仍然是一个漫长的过程。必须清醒地意识到中国社会仍然是世界高血压疾病管理的主战场，充分发挥健康中国政策的优势，制定了《中国防治慢性病中长期规划》，这无疑将为市场经济中的高血压疾病综合防治工作开辟一个更富有我国特点的实施途径。

参考文献：

[1]余振球. 高血压防治与健康促进（3）[J]. 中国乡村医药，2022，29(05):30-32.

[2]国家基层高血压防治管理指南2020版[J]. 中国医学前沿杂志(电子版)，2021，13(04):26-37.

[3]余振球. 乡镇(社区)高血压防治中心工作实施建议[J]. 中国乡村医药，2020，27(01):28-31.

[4]潘锋. 探索中国基层高血压管理新模式——访中国医科大学附属第一医院心内科主任孙英贤教授[J]. 中国当代医药，2019，26(01):1-3.

[5]陈修春. 基层医院健康教育对高血压病防治的效果评价[J]. 临床医药文献电子杂志，2018，5(55):101.

[6]那开宪. 提高基层医务人员高血压防治的业务水平迫在眉睫[J]. 首都食品与医药，2018，25(06):5-6.

[7]桑树东，王锦. 我国基层高血压病的现状与防治进展[J]. 中外女性健康研究，2017，(23):33-34.

[8]惠亚玲. 基层医疗机构在慢病管理-高血压防治中心的对策[J]. 公共卫生与预防医学，2012，23(03):127-128.

作者简介：费新平 1972.08 男 湖州 汉 本科 全科副主任医师 浙江省湖州市南浔区石淙镇卫生院 研究方向:基层慢性病的防治