病案信息化管理特征与风险防范分析

病案信息化管理特征与风险防范分析

刘国军

哈尔滨医科大学附属第二医院病案室 150000

摘要：医疗质量是医院发展的“生命线”，是医院管理的核心，病案质量管理已成为医疗质量管理的重要内容之一。近年来，随着医疗信息技术的发展，运用信息化病案管理系统，可以提高病案首页的完整性,促进病案首页信息质量的有效利用，信息化病案管理系统大大提高了医务人员的工作质量和效率。本项目通过评价信息化技术在病案质量管理中的应用，包括改进电子病历系统、完善病案质控系统、加大培训力度等，建立基于信息化技术的更加完整的病案质量管理体系，为医疗机构病案管理人员提供借鉴。

关键词：病案；信息化管理；风险防范；措施

引言

近年来，病案社会化管理逐渐成为病案管理的有效手段之一，而在实践中也出现了病案数字化外包、病案社会化托管等模式，这些病案管理模式在一定程度上缓解了医疗空间有限和病案存储快速增长的矛盾，但也面临很多新的问题和挑战。因此，探索符合政策要求和管理实际的病案社会化管理模式显得尤为重要。

1.医院病案信息化管理的重要性

可以使病案资源信息实现共享在病案管理中引入信息化技术，医院可共享病案资源，而这也是为什么要开展信息化建设的一个主要原因，即能够在病案管理与医院的信息系统中将一个可快速调阅、查阅病案的系统建立起来，方便人员随时随地展开访问，不仅能够按照所需迅速检索、查询，同时信息的远程传输也不是问题。患者可建立网上终身病案，便于各医院、机构共享信息资源，促使病历信息提供方式发生改变，为区域、远程医疗服务创设优质条件。

2.病案信息化管理存在的风险与防范

电子病案除了提供一些可靠的数据给医疗、科研外，从某种程度上也能够反映一所医院的医疗服务质量、技术水平等。病案信息化一方面可提供具有较高可靠性的数据资源给临床诊疗，另一方面也帮助卫生管理部门综合评价医院的各个方面，包括治疗水平、管理水平、服务质量等。可以说，病案管理的一项基本工作就是保证患者病案完整性。对于病案信息管理而言，电子病案完整性是基本要求。医务工作者，应强化病案质量管理意识，做到准确无误地录入全部病案信息，这是风险防范的首要步骤。同时，还应约束他们的行为，加大风险教育力度，对相关岗位职责予以明确等。医院应加强培训相关工作人员，有效提升他们的责任心，使之可以更加及时、准确地录入。同时借助培训工作纠正他们在信息记录期间存在的问题，有效保证病案信息的完整性。在病案资源信息库更新与维护时，坚持以电子化信息标准规范为指导，制定与实施复合制度，及时发现与更正错误信息。为防止病案在传输的过程中发生重复或丢失的情况，可采用数字签名的形式，以起到保护病案的作用。

3.病案信息化管理特征与风险防范措施

3.1互联互通构建信息安全体系

在“互联网+”背景下，提升病案信息化管理水平，要求建立医院病案管理中心一体化管理平台。这一方面有利于高标准建设统一的病案信息化管理系统，减少各级各类医院病案管理信息化建设中的重复投入，避免因各种系统不兼容问题造成“信息孤岛”现象，实现病案从医院到病案管理中心的同质化管理；另一方面有利于在实现统一的信息安全“等保”要求下，构建病案全流程信息安全保障体系，有效避免信息安全风险，保障病案信息安全。

3.2完善电子病历系统以消除信息孤岛

医务部、病案质控、病案室加强与信息科工程师的沟通，在病案质量控制工作实施过程中，发现问题及时反馈给工程师并予以解决。医院与信息公司合作，开展病案数字化翻拍工作，将非电子病历内容翻拍上传至系统，实现线上系统能查阅及打印病历，避免病案的再次上架下架，减少工作环节，有效提高了工作效率，方便线上病案质控管理。开通微信公众号病案复印预约服务，患者可以通过手机在线预约病案复印，病案室与快递公司合作，将病案及时快递至患者手中。

3.3数字化技术的应用

病案数字化发展是通过信息技术，采用数字化压缩数据，将传统纸质病案转化为电子病案。数字化病案可通过现代化数据读取，借助人工智能分析，可实现病案智能归档、识别及分类。医院病案数字化转型需创新电子化病案管理思路，依照现代化数字化病案管理体系及系统，树立先进的管理思想，结合大数据技术、线上集成思想，共享数据平台，对原有纸质病案进行无纸化处理。同时，建立专业的现代化数字化病案管理队伍，提高人员管理水平。依托培训教育等方式，引导工作者处理电子病案时秉持高度责任心。此外，院方需认识病案数字化转型对人员需求量大的问题，确立长期目标，科学安排数字化病案建立周期，提高病案管理效率。医院病案管理数字化转型可按照布置、检查、总结、验收的管理流程，对所有病案的收入信息、归档信息、总结信息、利用信息进行严格的审查与验收，将所有的病案工作内容纳入具体科室的日常工作任务当中，并通过定岗定责的岗位责任制度及薪酬绩效制度，提高员工对病案工作的重视程度。由于病案管理是一项系统且复杂的工作，因此需理顺管理流程，从验收、整理、编目、归档、利用、复印等方面入手，对病案进行综合化管理。一方面需保障医生可参与病历收集及质量监督，另一方面需善于通过线下配合的方式完善数字化病案内容，对错误信息及时纠正。

3.4开展全方位利用服务

病案利用服务主要分为两类，一是面向医院内部，为医疗、教学、科研和管理提供数据支撑；二是面向社会,为个人、公安司法部门、医疗保险机构等提供证据支持，为健康社会建设提供分析数据和决策依据。在医院内部，一方面加强病案宣传，对住院病人发放病案社会化利用调查问卷，从病人实际需求出发改善病案管理服务，精进业务；另一方面提高病案管理人员的综合素质，对于经典医疗纠纷等病案使用实例，可定期公开研讨与学习，同时鼓励人员积极参加相关专业讲座，丰富知识，提高服务质量。在社会层面，病案管理中心要主动作为，除了日常的“范式”利用服务，还应延伸服务形式，利用丰富的病案资源，借助大数据分析，做好病案编研工作，如编写本地区健康影响评估报告，助力政府相关部门做好“早癌”筛查和慢病防治相关问题决策；统计分析某医院近五年来的医疗运行情况，为领导决策提供数据支持等。

结束语

在医院中，病案信息的价值非常高，所以病案管理工作也日渐受到医院的重视，其极大地推动了医疗事业良好发展。虽然现阶段，病案管理存在的问题还有很多，但可通过分析病案管理信息化的特征对其隐藏风险有大致的了解，进而提前把有效的预防措施制定出来，使风险被扼杀在摇篮里。与此同时，借助信息网络技术规范化管理病案信息，确保每一份病案都是完整的且不被外泄，加快医疗事业的信息化进程。除此之外，还应对管理人员的责任心予以强化，要求其在操作过程中严格根据相关规定，把患者病历信息如实记录下来，实现病案信息管理工作质量最佳化。

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