肺动脉栓塞死亡医疗纠纷1例

肺动脉栓塞死亡医疗纠纷1例

种书亚1，项明,2

1.安徽明德司法鉴定所，安徽 合肥 230001；2.合肥市公安局刑事科学技术研究所，安徽 合肥 230001【关键词】法医临床学；医疗纠纷；肺栓塞

1　案例资料

1.1　简要案情

鲍某，男，79岁，2021年10月11日因摔倒致左股骨颈骨折，入住某市人民医院，行“左股骨颈骨折人工股骨头置换术”，手术经过顺利，术后在搬运病人时，患者突然出现抽搐，后心跳、呼吸骤停，积极抢救后，派救护车将患者转上级医院，患者在转院途中宣布临床死亡。尸体解剖病理学诊断为“肺动脉血栓栓塞、肺出血、全身多脏器淤血水肿、心肌间质瘢痕、冠状动脉粥样硬化（管腔狭窄度Ⅱ级）、心脾肾内血管管壁玻璃样变性”，鉴定病理死因为“左股骨颈骨折人工股骨头置换术后并发肺动脉血栓栓塞继发肺出血而死亡”。鲍某家人认为某市人民医院在治疗中存在医疗过错。

1.2资料摘要

（1）某市人民医院住院病史摘要：鲍某，男，因“摔伤致左髋部疼痛伴活动受限1小时余”于2021年10月11日入院。专科情况：左髋部压痛（+），稍肿胀，髋关节活动受限，左下肢呈短缩、外旋畸形，足底纵向叩击痛（+），远端感觉及运动功能可。左髋关节正侧位片示：左股骨颈骨折，骨折端稍移位。住院经过：患者入院后予以完善相关检查、患肢皮牵引制动、补液等处理。2021年10月12日检查“凝血指标正常，D-二聚体升高（12.10ug/ml）”；查“血钾2.90mmol/L，肌酐187umol/L”，故给予口服氯化钾治疗；患者既往有糖尿病病史，入院后检测血糖；18日复查电解质示“血钾4.36mmol/L”。2021年10月18日在腰硬联合麻醉下行“左股骨颈骨折人工股骨头置换术”，手术经过顺利。术后在搬运病人时，患者突然出现抽搐，后心跳、呼吸骤停，积极抢救后，派救护车将患者送往上级医院，出院时“患者呼吸、心跳停止，气管插管吸氧”，患者术后短时间内死亡。

（2）法医病理学司法鉴定意见书（摘要）：死者鲍某，男，79岁。法医病理学诊断：肺动脉血栓栓塞、肺出血、全身多脏器淤血水肿、心肌间质瘢痕、冠状动脉粥样硬化（管腔狭窄度Ⅱ级）、心脾肾内血管管壁玻璃样变性”。病理死因为“左股骨颈骨折人工股骨头置换术后并发肺动脉血栓栓塞继发肺出血而死亡”。

2  讨论

2.1关于肺栓塞

肺栓塞（pulmonary embolism）是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。近20年来已引起国内同道广泛重视。具有高发病率、多漏诊两大特点的疾病。肺动脉一旦发生，其猝死发生率为50%[1]。肺栓塞的发生与诸多因素有关，其中外科手术是高位因素之一。肺栓塞临床表现缺乏特征性，确诊率很低，患者病死率高，国内尸检检出率4%～11%[2] 。急性肺栓塞有四种临床类型：（1）猝死型，发病后1h内死亡；（2）急性肺心病型，主要表现为血压降低、呼吸困难、休克、右心功能衰竭；（3）肺梗死型，主要表现为突发胸痛、呼吸困难，或伴有胸腔积液、咯血等症状；（4）无法解释的呼吸困难型。猝死型最为常见，也最易导致医患纠纷。急性肺栓塞往往发生突然，发展迅速。对于骨折及手术患者，由于存在下肢长时间制动、静脉血液流动缓慢、损伤导致血液高凝状态、血管损伤等因素，下肢深静脉易形成血栓，尤其是腓静脉至髂静脉。因此，医务人员应高度警惕，详细告知患者及其家属，并积极预防[3]。

2.2关于医疗过错

根据送鉴材料，对照相关医学知识和技术规范分析认为，某市人民医院对鲍某的医疗行为存在以下过错：患者骨折后次日化验检查已提示血液处于高凝状态，未引起重视，后期未复查凝血功能和D-二聚体，也未超声监测下肢静脉血栓形成情况，就施行人工股骨头置换术，没有尽到高度注意义务。

如果医方不存在上述过错，12日检出D-二聚体明显增高后，立即给予低分子肝素抗凝治疗，并注意检测凝血功能及D-二聚体变化情况，进而根据检查结果调整低分子肝素的剂量，同时进行下肢深静脉超声监测，一旦发现下肢静脉血栓形成，应立即行“下腔静脉滤网置入术”，以防止下肢静脉血栓脱落而引起致死性肺动脉血栓栓塞的发生，患者可存在不发生肺栓塞死亡的可能。故认为，医方的上述过错使患者丧失了获得救治的机会，过错与其肺栓塞死亡之间存在一定的因果关系。

但还存在其他客观因素，一是患者存在下肢深静脉血栓形成的高度风险，如高龄、血管硬化、骨折后血液高凝状态、患肢制动及卧床致血流缓慢等；二是患者系骨折后即需要手术治疗，抗凝治疗会存在出血增加的风险，一般医院此时应用低分子肝素抗凝治疗趋于谨慎，不敢应用；三是股骨颈骨折行单纯股骨头置换术，手术操作简单，手术时间短等，医生往往会忽视深静脉血栓形成的风险。因此认为，鲍某的死亡后果也与其外伤风险、自身情况风险和医疗风险等因素相关。

根据以上情况分析认为，被鉴定人鲍某的死亡后果既有医方过错方面的因素，也有外伤风险、自身情况风险和医疗风险的因素。以上两方面因素对上述后果的原因力大小比较，二者难分主次，所起的作用基本相当，系同等因果关系。

【参考文献】

[1]赵子琴，廖志钢，王英元，官大威．法医病理学[M]. 第4版. 北京：人民卫生出版社，2009：428.

[2] 甘辉立．肺动脉栓塞学[M]. 北京：人民军医出版社，2015.

[3] 杨荫，吴超．2例肺动脉栓塞死亡患者医疗纠纷鉴定与分析[C]. 检验医学与临床，2016,13（20）：2988.

第一作者简介：种书亚，女，司法鉴定人，硕士，主要从事法医临床司法鉴定工作