区县级医院在分级诊疗制度建设中的作用

区县级医院在分级诊疗制度建设中的作用

符爱东,任志鹏

南京市江宁医院 江苏南京 211100

上世纪80年代中期以前，我国一直实施严格的分级诊疗制度，城镇职工在定点医院就诊才能回单位报销。随着医疗保险制度的建立、医疗服务体系的改革、群众医疗需求的不断提高，城市大医院向所有患者放开，不再受医保限制，导致群众涌向大型三甲医院，基层社区卫生服务中心业务量持续下降，业务水平也随之走下坡路。

分级诊疗是一种制度，不是改革；是一种手段，不是目的，是医疗服务体系的一种良性状态。制度的建立旨在扭转当前不合理的医疗资源配置格局，解决资源配置不均衡问题，围绕城乡协同医疗卫生服务网络建设，依托广大医院和基层医疗卫生机构，探索合理配置资源、有效盘活存量、提高资源配置使用效率的医疗卫生服务体制架构，保障人民群众健康。

经过这些年的发展，涌现了许多地方经验，比如浙江省将优质医疗资源下沉“双下沉、双提升”基层医疗服务能力，实行医保差别化支付、设定不同等级医疗机构医疗服务价格、规范转诊程序；上海市开展“1+1+1”签约（1名家庭医生、1家区级医院、1家市级医院），上级医院优先向家庭医生与签约居民开放号源；厦门开展“慢病先行、三师共管（专科医师、全科医师、健康管理师）”慢病分级诊疗制度。这些经验做法都体现了分级诊疗推行的关键之处——分级。从需方来说，按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度分类；从供方来说，按医院等级分类，城市三级医院、区县级医院、基层医疗机构等提供各自层次的服务分类。城市三级医院主要解决急危重症、疑难复杂疾病。县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。社会办医是公立医疗服务体系的补充，主要提供非基本医疗卫生服务，满足群众多层次、多样化、差异化的健康服务需求。

一、分级诊疗工作中存在的问题

在实际推行分级诊疗过程中，会出现“大医院门庭若市，小医院门口罗雀”的就医现象，这与分级诊疗工作的设想南辕北辙，导致分级诊疗工作停滞不前，无法达到应有的成效。以江宁区分级诊疗工作为例，目前存在几个方面的问题：

（一）基层医疗服务能力萎缩明显

主观因素方面，受绩效考核与薪酬制度影响，加上医疗高风险性，基层医院开展医疗业务的积极性不高，存在明显的重公卫轻医疗现象。客观因素方面，由于公卫任务繁重，人力资源和设备使用均捉襟见肘，窘境长存：一方面是难以引进医疗临床工作人员，另一方面却有将近10%的临床岗位人员转向公卫岗位。

（二）家庭医生签约服务滞后

目前签约服务质量不高，由于家庭医生签约服务支持性政策不到位，家庭医生团队激励机制不足，激励作用没有得到充分发挥，导致家庭医生特别是全科医生的数量远远达不到实际需求。缺乏个性化签约服务，一些基层医疗机构向居民提供的签约服务针对性不强，以居民健康需求为导向的个性化签约服务不足；居民参与的积极性不高,个性化签约服务费用没有纳入医保报销范围，居民需要自行承担全额费用。

（三）医保、薪酬制度政策倾斜不够

医保制度方面，江宁区医疗保障水平一直在全省属于领先，与医疗机构之间也保持良好的谈判与协作关系。但目前南京市医保进行一体化管理，不同层级的医疗机构收费和报销标准差异性不大，不利于引导患者分流，医疗服务价格和医保报销的经济杠杆作用还有待加强。关于薪酬制度方面，虽然省市政府都出台了关于薪酬制度改革的文件，但目前仍执行的是人社部门的相关规定。尤其是执行“控高线”的问题上，处于发展期的公立医院面临尴尬两难境地。

（四）大医院“虹吸效应”明显

各地都在积极推进医联体建设，有些大医院“借政策东风”，为了扩张规模、抢占市场，牵头组建医联体，成员单位经常多达几十家，演变成“跑马圈地”，进一步放大“虹吸效应”，背离医联体建设的初衷。

（五）区县级医疗机构学科建设有待加强

同级医疗机构缺乏学科错位发展和互补发展，学科未能形成影响力和吸引力。上下级医疗机构缺乏联动发展，卫生资源使用效率不高。以江宁区为例，肿瘤、儿科、产科病人区外就诊、转诊率偏高。

二、区县级医院在分级诊疗中的定位与作用

区县级医院作为分级诊疗中的主力军，起到承上启下的纽带作用。其主要工作重点就是增强自身吸引力,减少区外转诊率和就诊率；带动基层能力提升，增加居民对基层医疗机构的信赖感；真正发挥上下联动机制，破除“看病难、看病贵”问题。让群众在区域内就能享受优质医疗服务，减少不必要的费用负担，方便快捷就医，提高患者满意度和获得感。

（一）增强自身吸引力，减少区外转诊就诊率

2015年9月，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出在2017年要实现县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。国务院《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》将分级诊疗制度建设列入了重点工作，明确到

2020年基本建立符合国情的分级诊疗制度，但在现实中，区域内患者往往“舍近求远”，宁愿去城市大型医院排队就诊，也不在区内医院就诊，导致区内就诊率达不到国家要求的90%。原因就是区县级医院基础薄弱，与城市大型三甲医院综合实力差距较大，在人才、技术、管理等方面亟待增强，导致群众信任度不高，选择跨区就诊。这就要求区县级医院要增强自身吸引力：有高水平的专业人才队伍，让患者放心看病；改善医疗服务水平，在服务与细节上发展优势，让患者感到快捷方便；营造文化氛围和环境，让患者感受到医院人性化服务。

一是提高人才学科能力，让患者放心。人才学科能力是医院核心竞争力的直接体现，加强医院人才队伍建设是医院发展的根本。通过“外引植入”和“内培再造”相结合的方式，提升人才队伍的整体素质。在对外引进中，为促进医院学科建设不断向深度和广度发展，需要加强协作和横向联合，与全国知名专家保持联系，进行学术交流，以提高本学科的知名度。另一方面，聘请某一领域专家参与科室的发展与建设，促进科室整体实力进一步提高。在人员培训中，对新入职医师进行住院规范化培训，对高年资人员进行创新能力培养，开展新技术新项目，发挥传帮带作用。制定后备人才培养计划，有方向的选送他们到国内外知名医疗机构进修。

以江宁医院为例，近五年来引进与培养了硕博及以上人才400余名，填补了多项技术空白（如儿外科）。外聘坐诊、手术、查房等专家及顾问80余名。目前，拥有1个院士工作站、3个名医工作室、24个省市医学重点专科。医院所有学科都与国内顶级医院、顶级学科建立了紧密的专科联盟关系（南京市儿童医院儿科医联体、江苏省肝病精准治疗联盟、上海瑞金医院妇产科医联体等等）。

二是改善医疗服务水平，让患者方便。“医者仁心”这个词不仅仅停留在对医者诊疗技术的要求上，更多的是要求医院要注重对患者就医服务、流程上的改善。想在患者前面，做在患者前面，一切以患者为中心，不断优化服务流程。建立一站式服务中心，实行无假日门诊，医务人员及相关行政人员实行弹性排班工作制。运用信息化技术，开展多种形式预约挂号、网络咨询服务等人性化服务，让“软服务”真正在工作中发挥作用，让每一位患者都能受益。

医院投入6亿多元配备了世界一流的先进医疗设备，相比南京市大医院检查预约时间长，新老院区CT、核磁检查全部开放，CT当天来当天检查，核磁提前1-2天即可预约成功，并且承诺当天检查当天出报告，减少患者就医频率和时间。建有独栋产科楼，配有门诊、住院所需的所有功能科室，让孕产妇减少排队、检查等候时间，与其他就医患者区分开来，设身处地为孕产妇着想。把智能化贯穿于患者就医的全过程，为患者提供网络咨询和分诊、分时段预约挂号、智能导诊、线上支付、检查预约、自动发药、室内导航、智能停车等全方位、全周期的便捷服务，大大缩减了患者排队等待的时间。据统计，挂号、缴费、取药时间由原来平均需要20分钟缩短为现在的5分钟。

三是营造医院文化氛围，让患者舒心。医院文化是医院的灵魂，作为一种柔性生产力，或者称软实力，在医院建设和发展中发挥着重要的作用。

树立员工共同价值观。充分借助“中国医师节”“国际护士节”等宣传节点，突出崇高职业精神的价值引领，不断增强干部职工职业荣誉感、归属感和使命感。树立员工共同的人生观、价值观，把“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”等医院文化特质内化为价值取向，外化为行为实践。培养员工主人翁责任感，在任何时候都要首先对患者负责，把医疗工作做到严谨细致、精益求精。

形成医院的特色文化。形成符合自身特点的发展战略、医院目标、医院精神、服务理念、品牌形象、院训、院徽、院歌等，对医务工作者的语言、穿着、礼仪以及医院内的医疗用品、物料等各方面进行形象识别上的统一，创立独特的形象识别，体现出医院本身的文化内涵和整体形象。

江宁医院通过微信、院报等方式宣传身边的“最美医生、最美护士”，宣传典型医务工作者，让榜样的力量发挥积极作用。统一全院员工思想理念。以党建引领文化发展，不忘初心，牢记使命。每年新员工入职，院长培训第一课，谈初心话使命讲担当，让院训、精神深入职工内心，通过思想理念指引实践，增强员工主人翁精神；培养集体观念，增强荣誉感和归属感。我院各科室形成以学科带头人为核心的团体，科室成员互相关心、帮助，自觉维护科室的集体荣誉并以科室声誉来约束自己的行为，从而廉洁行医、用心与患者沟通，避免医患矛盾。以供应室为代表的各科室形成文化墙，提炼出本科室文化词语，增强凝聚力；开展温馨服务，提高患者就医获得感。院内服务车免费接送行动不便的患者，解决“最后一百米”。秉持“微笑服务”，从入院挂号到出院结算全流程体现微笑服务，让微笑缓解医患之间的紧张。

（二）带动基层能力提升，增加人民群众信赖感

构建分级诊疗制度，首要环节就是要做到基层首诊，让社区居民享受更加便捷、优质的医疗服务。所以，区县级医院在发展自身内涵建设的同时，也应

积极发挥核心纽带作用，加强对基层医疗机构的技术输出，带动基层医疗服务能力提升，实现强基层的医改目标。只有社区有了好医生，居民才会愿意“首诊在社区，小病在社区”。针对目前基层专业人才紧缺、开展医疗技术萎缩等现象，区县级医院可以通过医联体的形式，对基层医疗机构进行扶持带动，选派人员到基层医疗机构担任管理职务，推动管理规范化、流程合理化、操作标准化；选派常见病、多发病、慢性病诊治方面的专家轮流到基层医疗机构坐诊，同时也进行培训与教导，真正让基层医疗机构技术提升起来；每年为基层免费培养一批医务人员，提高基层医疗技术人员业务水平；新招录的医务人员，在完成规培后，选派到基层医疗机构工作至少一年。大医院与基层医疗机构在临床检验、医学影像等领域实行一体化管理，通过信息化手段，实现基层检查，上级医院诊断，减少误诊率。这样就可以让老百姓在家门口享受到大医院专家的医疗服务，让老百姓信任基层，愿意到基层看病。

江宁医院积极响应国家号召，按照区委区政府的要求，在对基层的管理、技术输出方面做出了一系列工作。

一是优质医疗资源下沉工作做实、做细。近年来，医院每年选派近80名副高以上专家到基层定期坐诊、查房、手术等（涵盖护理管理人员下基层进行护理质量、安全指导），并进行业务技能座谈交流，将自身的经验和技术倾囊相助，帮助基层医院建立了1个省级、16个市级特色科室。自2018年起，下派61名晋升副高职称医师下基层脱产服务，帮助开展近20项新技术、新项目，促进基层医疗技术回暖。同时，针对基层等级医院创建、新院区修建、功能布局等工作，医院也派相应处室专家进行实地考察、面对面交流探讨，给予实质性建议。

二是利用信息化开展远程医疗。医院充分发挥互联网、大数据等信息技术手段在分级诊疗中的作用，建有远程会诊中心，为基层医疗卫生机构提供远程会诊、远程病理诊断、远程影像诊断、远程心电图诊断、远程培训等服务，帮助基层在线诊断疑难病例，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率，实现资源共享、信息共享、协作互助、共同发展。

（三）发挥上下联动机制，破除看病难看病贵难题

相关统计数据显示，基层医院入院人数近年来下降明显，大医院就诊人数逐年增加，进一步加剧了群众看病难、看病贵。建立双向转诊机制，患者上转容易，下转难，如何攻破下转防线？破解这一难题，要通过上下联动机制，区县级医院与社区医疗机构之间建立分工协作机制，促进优质医疗资源纵向流动。基层医疗机构部分床位可以转化为康复病床、老年护理床位，为患者向下转诊提供了有力的硬件保障，不仅解决了以往基层医疗机构床位利用率不高的问题，而且一定程度缓解了大医院康复期患者“出口”难和疑难重症患者住院难问题。医联体内上级医院也要根据下转患者病情，提供在院期间的诊治信息和后续治疗方案，从而解除患者下转没有专家管、治疗信息不对等的问题。对于上转病人，医院要为基层医疗机构提供一定比例的专家、专科门诊等预约转诊号源，提供预约转诊挂号服务，对于基层转诊上来的患者，医院应该免除挂号手续，优先安排专家门诊、优先安排检查检验、优先安排住院等，解决了患者挂不上号、住不上院的担心。

在实际上下联动过程中，考虑有部分血透患者来院治疗需要花费时间在路途上，江宁医院与5家基层社区卫生服务中心建立血透联盟，增加床位50张，方便血透患者就近治疗，减少不必要的交通费用。针对人口老龄化趋势，医院与基层社区卫生服务中心建立联合病房，开展慢病管理和预防、老年病长期护理、康复治疗等服务，引导患者合理分流，各级医疗机构可以发挥各自优势，从而形成医疗资源共享和优势互补的局面。以集约化、精准化为原则，医院建立区域医学检验、医学影像、消毒供应、心电诊断、病理诊断等五大资源共享中心，以信息化为载体，让患者就近享受到高质量医疗服务，切实给当地居民带来便利，破除看病难看病贵的问题。

区县级公立医院作为公立医院改革的重要主体，是分级诊疗的“命门”，基层医疗服务能力的提升是分级诊疗的“关键”，相关配套政策、制度的制定是推进分级诊疗的“保障”。激发基层医疗服务动力，增强基层基本医疗服务能力，对形成基层首诊、减少三级医院门诊量的同时提高了三、四级手术比例和解决疑难重症能力具有重要意义，唯有这样才能引导群众“小病在社区，大病进医院，康复回社区”，才能真正形成科学合理的就医新秩序。

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