一例经腹下腔静脉滤器取出术的围手术期护理

 一例经腹下腔静脉滤器取出术的围手术期护理

余露瑶

空军军医大学第一附属医院西京医院 陕西 西安 710032

    下腔静脉滤器是为了预防下腔静脉系统深静脉血栓形成的栓子脱落引起肺动脉栓塞而设计的一种装置[1]，它包括临时滤器、可回收滤器、永久性滤器，经皮穿刺静脉放置下腔静脉滤器，可以有效地减少PE的发生率。然而，在置入下腔静脉滤器后，随着滤器留置时间的增加，滤器倾斜、下腔静脉壁穿透（0~50%）、滤器断裂（2%~10%）、滤器移位（0~18%）、下腔静脉血栓阻塞（2%~30%）和 DVT 或肺栓塞复发（0.5%~6%）等滤器相关并发症的发生率也逐渐升高[2]，导致滤器回收率较低。一旦不需要滤器保护，则尽量将滤器取出，否则滤器会损伤相邻下腔静脉及脏器。2021年9月我院经腹下腔静脉滤器取出术一例，现报道如下：

1.病例介绍

患者，男，20岁，未婚，静脉滤器植入术后4月，为求滤器取出于2021年9入院。患者急性起病、对青霉素及头孢类药物过敏;患者缘于4月前因“左下肢深静脉血栓形成”曾就诊于我科，积极术前准备后，于2021-05-12在局麻下行“下腔静脉滤器植入+左侧髂静脉球扩张支架植入+左下肢深静脉血栓机械切除溶栓导管置入术”，术后给予导管接触性抗凝、溶栓治疗，嘱出院后继续抗凝治疗；现患者为求行滤器回收，遂再次就诊于我院门诊，门诊行下腔静脉超声及双下肢血管超声示:下腔静脉内滤器位置正常，滤器内血栓形成。左侧股浅静脉内径较对侧细，陈旧性血栓(完全充填型)并侧枝循环形成;左侧胭静脉陈性血栓并部分机化再通(再通率约55-60％)，门诊以＂下腔静脉滤器植入术后、左下肢深静脉血栓形成”收治入院，患者生命体征平稳，心肺腹查体未见异常；双下肢对称、无畸形，双下肢皮肤完整无外伤创口，左下肢较对侧略肿胀，无浅静脉曲张，无皮肤色素沉着及浅表溃疡形成，左侧足背、胫后动脉搏动可。双下肢无明显异常；辅助检查:下腔静脉超声及双下肢深静脉超声提示:下腔静脉内滤器位置正常，滤器内血栓形成。左股浅静脉内径较对细，陈旧性血栓(完全充填型)并侧枝循环形成;左侧胭静脉陈旧性血栓并部分机化再通(再通率约55-60％)。患者2次分别在局麻下分别采用Seldinger技术和LOOP技术回收下腔静脉滤器，但仍然无法将滤器钩端成功捕获，鉴于腔内操作无法取出滤器，在征得患者及家属同意后，患者于2021年9月24日在全麻下行经腹下腔静脉滤器取出术，患者取仰卧位，麻醉成功后，术区常规消毒铺单，取右侧腹部旁正中切口，长约12cm，逐层入腹。探查肝、胆、胰腺、脾未见异常，下腔静脉近右肾静脉水平可触及滤器钩端，用湿盐水纱布垫将小肠推向左上腹部，充分现露手术野。锐性游离右侧侧腹膜，将升结肠及横结肠部分向右下方翻转，仔细游离并显露肾下下腔静脉段，于下腔静脉近髂静脉约6cm，见滤器大部分已包埋入下腔静脉管壁内，滤器钩端局部已完全内膜化，仔细寻找并逐个分离滤器支撑杆，随后完整将滤器取出，局部下腔静脉排气后血管缝线缝合下腔静脉；开放血流后，局部下腔静脉无渗血，彻底止血后，盐水冲洗术区，关闭侧腹膜后，依次关腹。术毕。手术过程顺利，麻醉满意，术中出血约4600ml，自体血回输1750ml;腹部置引流管一根，腹部切口处无菌敷料包扎完整，无明显渗出。术后1d给予补液、预防感染等对症治疗，嘱患者保持平卧位，以防止出血，术后2d患者系严重低蛋白血症同时伴有乏力症状白蛋白28.9g/L，输注AB（+）病毒灭活冰冻血浆400ml、人血白蛋白10g、脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液1440ml，3d后开始进流食，逐步下床活动，于2021年10月2日出院。

2. 护理

2.1引流管的护理   术后放置的引流管，妥善固定，使用导管固定贴对导管进行二次固定，并指导患者做好自我防护，在翻身及下床活动时，妥善固定好导管，以防止脱管。平躺时，腹腔引流管不能超过患者腋中线；半卧位或活动时应低于切口平面，在患者下床活动时引流袋放置位置低于腹部引流口，以防止引流液逆流而引起感染[3]，准确记录引流液的颜色、性状及量，密切观察腹腔引流液的颜色、性状、量，腹腔出血时，腹腔引流管可突然引出大量暗红色或鲜红色液体，并可伴有生命体征及尿量的改变。引流管拔除后，若突感腹部胀痛，立即监测生命体征，必要时行彩超，排除出血的可能。

2.2心理护理   患者经历2次手术，现又再次手术，心理上极易产生恐惧、烦躁心理及对医护人员的不信任感，术后对各种治疗、护理常常可能会存在怀疑心理，患者可能表现为焦虑不安、紧张、烦躁等不良情绪。医护人员向患者耐心解释滤器取不出可能的原因，再次手术的方法及预后，帮助患者树立战胜疾病的信念，安慰并鼓励患者，消除其恐惧、不安、紧张心理，帮助其树立战胜疾病的信心。护理人员在遵医嘱给药时，详细向患者解释药物作用，缓解患者不信任感，责任护士耐心倾听患者顾虑，用相关专业知识帮助患者解决心中疑惑。

2.3饮食与排便护理  （一）饮食护理：术后1d-2d，患者予以禁食，患者开腹术后，减少肠蠕动，有利于患者伤口恢复，鼓励患者多饮水，每日1500-2000ml，多饮水可以降低血黏度，增加血液流速，之后逐渐流食到普食过渡，鼓励患者进食低盐、低脂、高维生素饮食；（二）排便护理：向患者及家属宣教在床上大小便的重要性，排便时尽量避免使用腹压，防止伤口受压引起出血，必要时教会家属使用开塞露，帮助患者通便。

2.4规范抗凝剂的注射 遵医嘱使用皮下注射抗凝剂，在保证药物疗效的同时尽可能的减少硬结、出血等的发生率，尽可能的提升护理操作的规范性，这样既有利于提升抗凝剂实际应用效果，有利于减少患者皮下注射所发生的不良反应(细化）。

3. 小结

   动物实验表明，滤器置入后超过2周，其新生的内膜即可完整地覆盖滤器的支撑杆，强行取出势必造成内膜切割、撕裂、撕脱甚至

下腔静脉断裂[1]，经腹下腔静脉滤器取出术，虽然可以取出滤器，但仍会存在一定的危险性，阻断下腔静脉，翻转肠道等均会有一定的并发症，这就要求我们护理人员对术后患者勤观察，细体贴，预防相关并发症的发生，减少患者的痛苦，做好围术期的护理工作，保障患者的生命安全。

[1]中华医学会放射学分会介入学组.下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家共识[J].中华放射学杂志,2011,45(3):297‑300.

[2]AHMED O, SHEIKH S, TRAN P, et al. Inferior vena cava filter evaluation and management for the diagnostic radiologist:a comprehensive review including inferior vena cava filter-related complications and PRESERVE trial filters[J].Can Assoc Radiol J, 2019, 70（4）:367-382.

[3]宋丹丹,李静，李维娜等.体位护理在腹部引流管安全管理中的应用[J].TODAY NURSE,May,2016,No.5