一例食管癌三切口术后颈部吻合口瘘病人的护理

一例食管癌三切口术后颈部吻合口瘘病人的护理

黄紫岚，赖淑蓉

中山大学附属第一医院胃肠外科，广东广州  510030

食管癌的治疗方式主要有手术，放疗、化疗等。在手术治疗中术后吻合口瘘是食管癌术后最严重的并发症之一。有文献报道在国内发生率为3%-5%，病死率高达50%。[1]临床常采用两切口和三切口的手术方式。两种方式比较，两切口吻合口瘘的发生率低，但是死亡率高，因为两切口术后吻合口瘘发生在胸腔内，可以导致严重的感染甚至感染性休克。而三切口手术吻合口瘘发生的部位在颈部，导致局部的血肿，纵膈炎。脓肿或脓气胸，它的病死率相对两切口来说是偏低的。所以临床上手术的治疗方式仍然以三切口手术居多。下面来介绍2020年9月份在我院行的一例食管癌三切口术后颈部吻合口瘘的病例。

1、病例介绍

病人李某，男，66岁，以进食过程中胸骨后闷胀不适伴吞咽困难2月余，拟食管低分化鳞癌于8月20日收入院。入院后生命体征除血压偏高164/81mmhg以外其余正常。入院后胃镜检查示：食管下段至贲门后壁见一隆起病变，长度约5cm边界表面粗糙呈结节状，局部溃疡渗血，食管腔变形狭窄，活检病理示：中低分化鳞癌。病人既往：20年前因胃出血有过内镜下止血和输血史以及吸烟史30多年。入院后给予NRS2002营养筛查评分为3分，术后NRS2002营养筛查评分为5分，PGS-GA肿瘤营养评分为8分。9月1日在全麻下经胸腹腔镜联合行颈部三切口食道癌根治术。术中留置颈部切口引流管、胃管、胸腔引流管、尿管等引流。头孢唑林抗感染、白蛋白、卡文等营养支持治疗。病人有咳嗽咳痰，糜蛋白酶，布地奈德雾化吸入化痰止咳等。术后第二天开始指导病人进行吞咽功能的训练（吞口水，用棉签占少量的冷开水湿润口腔后嘱病人慢慢吞咽。）术后第8天在消化道造影检查后排出有吻合口瘘之后开始指导病人流质饮食。 9月14日（术后第13天）出现颈部吻合口瘘。病人的白细胞已经达到17.07X109L，血红蛋白也下降到98g/L。白蛋白26.5g/L。因此立即在内镜下行支架植入。 颈部伤口采用人工肛造口袋收集颈部渗液及漏液。9月21日（术后第20天），去除人工肛袋，漏口闭合。病人的咳嗽缓解，遵医嘱继续指导流质饮食。10月6至14日予半流质饮食无咳呛办理出院手续步行出院。

2、护理

2.1咳嗽、咳痰的护  ①食管癌手术大，伤口疼痛不敢大力呼吸。做好疼痛护理。术后留置静脉镇痛泵，并指导病人使用镇痛泵自控镇痛。②术后取半卧位，保持呼吸道通畅。中流量吸氧，以利于改善呼吸功能和缺氧状况。清除口鼻腔分泌物，给予雾化稀释痰液。指导患者做深呼吸运动和有效咳嗽，促进痰液排出。并指导病人家属做拍背排痰，尽量将肺部的痰液咳出。③指导呼吸功能的锻炼。指导病人喝水的方法。防止咳呛等。

2.2吞咽功能的训练  ①吞咽功能的评估 采用洼田饮水试验的方法评估病人的吞咽功能为4级（标准是患者端坐位，喝下30ml温开水，观察所需时间（5秒）和是否有呛咳。分两次以上咽下，但有呛咳为4级。）②术后第二天开始嘱病人吞咽口水。第三天开始吞咽功能的训练，使用冷水刺激法。方法是用棉签沾少量的冷开水轻轻刺激患者上腭，舌根，及咽壁然后嘱患者做空吞咽动作。目的是强化病人的吞咽反射。③进食的训练。嘱患者坐位或半坐卧位，选择吸管和矿泉水瓶盖（约3-5ml/次）。进食前先给予冷水刺激法诱导吞咽动作。进食过程中证实病人完全吞咽下后在让病人使用吸管吸取少量水。慢慢吞咽。每次练习20分钟。逐渐采用软馒头，面包（去掉外层皮）约1厘米大小咀嚼后吞咽。

2.2吻合口伤口的护理  吻合口伤口已形成漏口，漏出液量每天超过100ml，使用敷料覆盖是要不停地更换辅料的。因此在行内镜下支架植入后，有报道，使用覆膜食管内支架治疗食管瘘合并食管狭窄，可以为患者受损的食管建立正常的进食通路，同时还可以对食管瘘口进行隔绝，不仅可以帮助进食还何以规避进食引发的咳呛。[2]我们采用了使用人工肛造口袋收集渗液的方法收集漏液。至术后第21天，造口引流袋引出黄色液体越5ml，改用纱布加棉垫覆盖。24日漏口闭合。2.3营养支持的护理

   首相我们使用2002营养筛查[3]对病人进行营养筛查评分术前为3分，术后为5分，通过PGS-GA进一步进行营养评分定，确定病人是存在中营养不良。因此，我们对病人的营养进行干预。根据食管癌术后病人的营养治疗指南[4]通过术后教会病人记录饮食日记，医生每天根据病人的饮食日记不断调整肠外营养量。首先术后禁食，并予100%肠外营养支持治疗。从术后第7天开始逐渐过度到80%肠外加20%部分肠内营养。因病人术后第14天出现吻合口瘘，因此重新指导病人禁食，继续100%肠外营养支持。术后第20开始再次过度到30%肠外营养加70%肠内营养。最终病人的营养筛查评分达到4分且体重上升了0.5㎏。

2.4心理护理  患者因手术大，病情反复因此导致病人情绪低落。 患者获知有吻合口瘘后，在生理、心理上都会造成更大的伤害，造成住院时间延长、医疗费用增加，可增加患者烦躁、恐惧、紧张、焦虑等情况。因此加强与患者及家属的沟通，根据患者的具体情况，耐心疏导、关心患者，消除不良心理。医护人员更应该注意关注患者的心理变化，使用良好、有效的沟通方法主动与患者及家属进行沟通。 细心为患者讲解病情，耐心聆听患者诉求，尽可能满足患者的需求，消除患者心中的疑虑。

3、体会

食管癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，吻合口瘘是食管癌术后的严重并发症，致死率较高。食管癌术后若出现颈部或胸腔吻合口瘘会引起胸腔、纵隔感染，严重时可致患者死亡。食管癌的典型临床表现为进行性吞咽困难，多数伴有营养不良、低蛋白血症，术后发生吻合口瘘的风险更大。患者围手术期营养状况、合并基础疾病、吻合部位、管状胃血运情况等因素均与吻合口瘘的发生有关。对于这种病人，我更应该做好病人的延续性护理。如指导病人家属注意观察吻合口支架植入后的病情观察。饮食上的指导等。

参考文献

[1]郑荣寿,孙可欣,张思维,等.2015年中国恶性肿瘤流行情况分析[J].中华肿瘤杂志,2019,41(1):19-28.

[2]Bray F,Ferlay J,Soerjomataram I,et al.Global cancer statistics 2018:GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36cancers in 185 countries[J].CA Cancer J Clin.2018,68(6):394-424.

[3]中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会,中华医学会肠外肠内营养学分会,中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会营养与支持治疗学组.食管癌患者营养治疗指南.中国肿瘤临床,2020,47(1):1-6.

[4]中华医学会肠外营养学会，肿瘤营养支持指南[J].中华外科杂志2017,55（11）：801-829.