什么是胡桃夹现象，应如何进行影像诊断及鉴别诊断

 什么是胡桃夹现象，应如何进行影像诊断及鉴别诊断

刘有德

中国人民解放军西部战区总医院放射诊断科 四川成都 610083

胡桃夹现象又称左肾静脉（LRV）受压综合征，对于胡桃夹现象的诊断目前还尚存在争议。该疾病主要好发于青春期至45岁左右的男性群体，多发年龄于14~17岁。LRV受到肠系膜上动脉（SMA)和腹主动脉（AA）的压迫，引起血流变化，导致LRV回流受阻，左肾、输尿管及生殖血管压力增高。患者会出现血尿、左侧腰腹部疼痛、直立性蛋白尿等一系列临床症状。胡桃夹现象如未能得到及时医治，会出现男性不育、女性月经失调、失血性贫血、肺栓塞、慢性肾病、LRV血栓等一系列并发症。影像学检查在胡桃夹现象的诊断中有着重要的辅助诊断作用。

一、超声检查

彩色多普勒超声是胡桃夹现象患者的首选方法，其利用反射声波获得血管血流成像画面，观察血流情况。

1、检查前准备

空腹12小时、喝水、憋尿。

2、检查体位，项目

仰卧位、脊柱后伸位；左肾静脉超声检查。

3、影像诊断标准

①仰卧位时，LRV正常扩张部位近端内径比狭窄部位内径宽2倍；

②脊柱后伸20分钟后，LRV正常扩张部位内径比狭窄部位内径宽3~4倍；

③LRV受压前血流速度慢，颜色单一；受压后血流变细呈多色血流，狭窄处右侧血管呈高速射流速，血流速度≤0.09m/s；

④AA与SMA的夹角明显变小。

以上影像表现可以看出LRV明显受压，符合胡桃夹现象的影像诊断标准

二、CT检查

1、检查前准备

空腹12小时、喝水、憋尿。

2、扫描范围、项目

肾上缘至耻骨联合下缘；CT血管造影扫描。

3、影像诊断标准

应用MPR、CPR、MIP、VR后处理重建,其表现为：

①SMA和左肾动脉的夹角小于正常人夹角（40°~60°）；

②LRV受到SMA和左肾动脉挤压明显变窄，呈“漏斗状”；

③十二指肠淤积征；

④男性精索静脉曲张或女性盆腔静脉曲张；

⑤卵巢静脉回流受阻，左侧盆腔子宫发生静脉曲张。

以上影像表现均符合胡桃夹现象的典型CT影像标准。

三、两种检查方法对比

彩色多普勒超声可以测量血管的血流速度，对本病的诊断准确率达到了81%~95%，具有无创性、廉价等优点，是患者首选的检查方法；但易受到肠道内容物及气体的干扰影响诊断。CT的后处理可以使图像更直观更立体，从多方位角度观察血管之间的解剖关系及病理形态，精准测量血管的夹角角度、内径大小；但无法测量血管血流速度和静脉压。因此，CT和彩色多普勒的联合应用，可以使诊断结果更加全面更加客观。

四、鉴别诊断

1、鉴别疾病对象：泌尿系结石

2、鉴别疾病对象概述：泌尿系结石在生活中是一种常见疾病，在人体泌尿系统内产生的结石称为泌尿系结石，人体的泌尿系统由肾脏、输尿管、膀胱及尿道组成，容易引起尿路梗阻、尿路感染。临床上，治疗方法包括药物治疗、外科手术治理、饮食治疗，结合患者的病情程度和症状为患者制定合适的治疗方案。

3、诊断要点：

①胡桃夹现象：在CT检查可见LRV明显受SMA和AA挤压。

②泌尿系结石：在CT检查可见团块状高密度影。

4、临床表现：

①胡桃夹现象：肉眼可见血尿、全身倦怠、左侧腰腹部疼痛、盆腔痛等。

②泌尿系结石：排尿困难、排尿疼痛、尿潴留等。

5、CT表现：

①胡桃夹现象：可见SMA与AA的夹角变小，LRV被压迫变窄呈“漏斗状”，伴有十二指肠淤积征。

②泌尿系结石：可见泌尿系内出现单个或多个圆形、椭圆形高密度影，边缘光滑，CT值大于100HU。

五、治疗方法

①保守治疗：对于儿童、青少年患者，虽然反复发作出现间断性肉眼血尿，但没有贫血及腰痛者等轻度可忍受时，临床上建议保守治疗，通过服用对症治疗药物及增肥等方式改善症状。

②手术治疗：对于反复血尿的成年患者，出现贫血、腰痛、明显静脉曲张，患者无法忍受，保守治疗无效后，通常采用手术治疗。手术治疗可分为开放性手术、腹腔镜手术、左肾静脉支架植入术，目的是解除左肾静脉被压迫状态，重新恢复静脉管腔的通畅。

作者简介：刘有德，1979.12.01，男，贵州省天柱县，苗族，本科，主治医师，研究方向：放射诊断，腹部影像诊断