中医对心衰的认识

中医对心衰的认识

米德海

南部县万年镇卫生院  四川南充  637325

心衰就是心力衰竭的简称，是各种类型心脏疾病的严重表现，或者是发展到晚期的表现，据流行病学统计，我国心衰在2018年已经达到了450万人左右，且之后仍一直以持续走升的趋势在发展。二十世纪七十年代以后，心衰的临床治疗先是经历了洋地黄时代，之后转变为神经内分泌抑制剂时代，这是一个历史性的变革，表明心衰的临床治疗有了长足发展，但是心衰的再住院率、死亡率仍然处于较高的水平。对于这类难治性疾病，中西医有各自的看法和见解，且经多项研究证明，中西医结合疗法效果比较理想。下面我们从中医角度来聊聊心衰。

以中医形象思维认识心衰

现代医学表示，心衰是在多种因素下产生的一种综合征，具体表现为心室充盈或射血功能损伤以及心排血量降低，出现肺循环或体循环瘀血情况，同时组织器官血液灌注不足，属于心脏疾病终末期不良表现。按照左室射血分数水平可将心衰分成三种类型：左室射血分数降低、保留、中间值。以中医形象思维看心衰，心脏处于人体的中心位置，是生命持续的原动力，在心气的推动于调控下，心脏才得以搏动，心阳、心阴分别是激发、抑制心脏搏动泵血，心气充沛则心阳、心阴协调，心脏方可节律整齐、频率适度、收缩有力，进而血液才可正常输送至全身。心阴、心阳二者之间互相协调，是心脏正常收缩的基础，也是心脏正常生理功能存在的基石，心衰的发生是因心气合并心阴或者心阳受损，进而心脏的舒张或（和）收缩功能发生障碍。心衰类型中，射血分数降低为最常见的类型，一项研究对大约10万的心衰患者进行调查，发现其中有77.3%的人射血分数低于55%。从中医证候特征角度分析，射血分数降低心力衰竭、射血分数保留心力衰竭，二者存在比较名的差异性，射血分数保留心力衰竭比较突出的是阴虚，而射血分数降低心力衰竭比较明显的是阳虚，从中医形象思维角度分析，心象火，主温通，为阳中之阳，当心气和心阳不足时，就会出现心脏搏动乏力，导致血液无法正常的输送全身，反而瘀积在内，脏腑功能失调，引发纳差、心悸、气喘咳嗽等症状，泛溢肌肤引发水肿。当津液输布失常，导致组织器官失于濡养而机体感到乏力，阳虚气虚无力鼓动血脉，导致面色灰白且脉沉无力，虚阳外越导致烦躁不安，心神不宁。心衰为病先损其心气，之后涉及心阴心阳，心以阳气为用，所以心衰类型中心阳耗损居多，心阳虚可导致心脏收缩无力，具体表现为射血分数降低，心阴虚则阳偏亢，使得心脏收缩功能为虚亢状态，因此前期的射血分数一般都处于正常范围内，但阴阳互根互用，时间异常可形成阴阳两虚，所以射血分数保留的心衰可能进展至射血分数中间值或者降低的心衰。

以中医天地人一体思维认识心衰

经多项研究发现，心衰的发病率、死亡率有一定的季节性特征，同性别、年龄以及主要的心血管危险因素和结局都无关，目前最大规模的调查是对2000年至2011年每个初次诊断心衰的住院患者进行统计，发现住院次数最多的季节是冬季，最少的季节是夏季，从八月开始到次年的二月，住院率不断升高，心衰的死亡率也同样是上述季节性特征。但是也有一项结论相反的研究，其发现夏季住院的心衰患者，相对于冬季住院的心衰患者，病情更为严重，尤其是在七月份到九月份之间，死亡率较其他月份明显提高，可能和多巴酚丁胺的使用或者是左室射血分数降低有关。在分析两项结论相反的研究时，从中医天地人一体思维角度看，人并不是独立的个体，而是在每时每刻都受到社会环境、自然环境的影响，所以在诊治心衰时，应该将其放到天地人三大要素中去分析，去衡量，发现发病率和死亡率在四季中的变化规律。冬季寒冷五行象水，相生相克，而水克火，所以心血管疾病高发于冬季，且进入冬季后病情变得愈发严重，心衰这个特征尤为明显，而夏季属火，天人合一，能补心脏之火，所以夏季心脏疾患减少。当然如果患者心阳耗损严重，甚至浮于体表，夏季之火可引阳外出，此时发生在夏季的心衰病情通常比较严重，并且主要是射血分数降低的类型。

以中医辩证思维认识心衰

从现代医学角度分析，认为心衰发生发展的关键因素是神经内分泌系统过度激活导致心肌重构，按照心衰进展情况，分为四个阶段，第一个阶段是前心衰，第二个阶段是前临床心衰，第三个阶段是临床心衰，第四个阶段是难治性终末期心衰，前两个阶段优于心脏结构性改变比较隐匿，同时高危风险因素较少，再加上症状不明显，非常容易被患者和医生忽略，随后发展到难以逆转的后两个阶段，所以，心衰的治疗关键是预防。古代一著作中描述：阳化气、阴成形，因心脏后负荷增加，导致心脏搏动泵血在克服增加的压力时所耗能量增加，能量属阳，为气，心肌属阴，为形，心脏搏动所需的能量来自于心肌的收缩，阴阳互根互用，所以为了心脏搏动的能量需求，心肌会发生代偿性变厚增大，让阴阳维持在相对平衡的状态。为抑制心肌重构，目前主要是从抑制交感神经、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活以及控制原发性疾病入手，降低心脏后负荷，同时阻断心肌重构的发生、发展机制。从中医辩证思维角度分析，在控制原发病时需用药控制，同时更要抓住心气为心阴心阳之根，心气耗损可导致心阴心阳失调这一根源，经补益心气以恢复心的生理功能，平衡心阴心阳，抑制甚至逆转心肌重构，且已有多数研究证实，益气法能减少心肌纤维化，并抑制心肌肥大和心肌重构，保护心脏功能。

以中医类推思维认识心衰

慢性射血分数降低心衰的药物治疗可选择洋地黄、伊伐布雷定、醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂、利尿剂等，通过消除水钠潴留，缓解临床症状，对神经体液激活机制进行抑制，预防或者是逆转心室重构，使再入院率、死亡率都降低。慢性射血分数保留心衰的治疗为综合性疗法，针对心血管危险因素、合并症、心血管基础病以及临床症状开展，目前对于射血分数中间值心衰，在病理生理、临床症状、治疗以及预后方面，临床证据较少，还未形成统一的治疗规范与共识。以中医类推思维角度希望在射血分数保留和中间值心衰的中西医治疗思路与方法方面有更新的见解。经流行病学调查发现，慢性心衰属于本虚标实之证，本虚主要为气虚，伴随阴虚、阳虚，标实主要为血瘀，伴随痰浊、水饮。心衰最常见的证候要素是气虚和血瘀，之后是阳虚、阴虚以及水饮、痰浊。一项研究对射血分数水平不同的心衰进行了中医证候特征的研究，发现射血分数降低的心衰，其以气虚血瘀为基础，常常合并阳虚的证候表现，射血分数正常的心衰，大多合并阴虚的证候表现。心衰的中医治疗主张益气活血，偏阳虚的情况下辅以温阳，反之偏阴虚的情况辅以养阴，若是合并痰浊、水饮，则添加利水化痰治疗方。在心气充沛状态下，心阴心阳协调平衡，此时的心脏收缩有力，节律均匀，能推动并调控脉管收缩，使脉道保持通畅，因此益气活血属标本同治法，能改善心衰患者液体潴留，让血液正常输送濡养全身，同时还可调和心阴心阳，以促进心脏搏动正常，脉管舒缩有序，双向调节神经体液系统。

总而言之，心衰我们都知道，是心血管疾病发展到晚期阶段的一种表现，现代医学角度对心衰的认识已经比较全面，中医对心衰的认识也相对成熟，心衰以中西方思维分析，有一定差异性，我国中医思维是中华民族几年前来总结下来的硕果，其主张用整体观念来观察世界并认识世界，以形象思维、天地人一体思维以及辩证思维和类推思维，从多个角度、层次来分析心衰的病机、治疗原则，有利于发现心衰治疗的新思路，制定治疗新方法。