乡镇卫生院慢性病管理中健康档案的应用分析

乡镇卫生院慢性病管理中健康档案的应用分析

李福银

云南省 云县中医医院  邮编675800

摘要：慢性病对人体健康损害极大，且因其发病率高、不易发现、不易痊愈等特点，对于医疗体系薄弱的农村地区造成的影响十分突出。因此，为进一步加强农村地区慢性病防治工作，提高乡镇卫生院慢性病管理中健康档案的应用情况，本文对乡镇卫生院慢性病档案的应用进行分析，指出慢性病健康档案管理中存在的问题，并据此提出切实可行的合理化建议。

关键词：乡镇卫生院；慢性病管理；健康档案；应用

随着医疗卫生服务体系均等化口号的提出，慢性病管理早在医改之前就已经纳入到乡镇卫生院工作的基本范畴，但是由于农村地区医疗体系不够完善、基础设施建设较为薄弱，慢性病管理这一工作一直未能有效开展。乡镇地区慢性病管理工作中健康档案的应用犹如一个“空头支票”，未能有效兑现，加上农村地区老龄化问题突出，慢性病防治工作亟待加强。

1.乡镇卫生院慢性病管理中健康档案应用的问题

1.1乡镇地区患者信任度低

由于慢性病发病较缓慢，若不能及时治疗，在发病晚期容易出现不可逆的后果，严重伤害身体健康。但在农村地区，由于慢性病治疗耗时耗力，农民收入低，不愿在疾病找上门之前定期检查、预防，拒绝配合慢性病管理和健康档案建立等工作，患者对卫生院信任度低。

例如在有的地区常见慢性病多发病于心血管、风湿等疾病，影响患者正常走路、生活等正常家庭劳动。患者普遍不敢治疗、不知道治疗以及如何治疗，加上乡镇卫生院一直以来对慢性病治疗及防控工作不到位，致使百姓一直不愿意配合相关工作。

1.2乡镇卫生院慢性病档案管理建设性不强

由于资金投入力度不足、专业人才匮乏等原因，农村地区难以建立完善的慢性病防治体系，难以有效应用慢性病健康档案对疾病进行预防、筛查，造成乡镇卫生院慢性病档案管理建设性不强。

乡镇卫生院整体疾病预防氛围较差，意识不到慢性病防治工作的重要性，以及慢性病健康档案管理于病患、人体健康的意义。没有国家层面进行推动，慢性病管理及健康档案应用难以真正落实，慢性病档案管理建设工作推进“有心却无力”。

1.3乡镇卫生院整体服务意识不强

由于资金不足，乡镇卫生院普遍存在医疗技术和设备投入不到位的问题，医疗体系落后，基础设施老旧；另一方面，乡镇卫生院慢性病管理工作停留于传统模式，慢性病的提前预防、筛查工作缺失，乡镇卫生院人员工作缺少活力，服务意识不到位、服务态度差。而对于已经发现问题的患者，也多停留于开药、简单仪器诊断层面，或是建议患者去市里、省级单位进行治疗，难以有效进行慢性病的预防及控制。

2.提升乡镇卫生院慢性病管理中健康档案应用的建议

2.1实施培训及绩效考核的激励制度

实施乡镇卫生院工作考核激励制度。在内部建设上，实施医护人员公开考核及责任管理制度。乡镇卫生院实施患者打分制度，让患者对医护人员看病过程包括服务态度进行综合评分，并将慢性病健康档案管理、信息采集和录入工作纳入医护工作内容之中，每个月或者一季度进行绩效考评。绩效考核应体现激励原则，绩效考核结果最终与绩效工资、福利及岗位晋升进行挂钩，以此保证相关数据的录入、实时更新，综合利用奖惩机制提升医护人员的工作积极性及服务意识，提升区域电子健康档案管理的覆盖率及信息完整性，实现电子健康档案的规范化管理。

此外，卫生院可定期对医护人员进行培训。培训的目的是为增进医护人员的服务态度以及专业能力，并通过培训加强医护人员对于慢性病预防、治疗重要性的认识。利用培训可补充医护人员对慢性病发展、病症及治疗等方面的专业知识，加强医护人员治疗过程对病患心理的支持性工作，以提高乡镇卫生院慢性病的管理及健康档案应用。

2.2建立医防融合的慢性病长效健康档案管理机制

为有效实施乡镇地区慢性病防治工作，合理利用慢性病健康档案在慢性病治疗及防控工作中的作用，乡镇卫生院应建立起长期的慢性病健康档案管理机制。例如可针对不同种类慢性病建立3-5年的慢性病患者健康档案管理，对患病人员实施提前预防、定期跟踪、及早发现、及早治疗的一体化防治手段，完善实施慢性病健康档案管理机制。

农村地区人口老龄化较为严重，需要对老龄群体实施重点监测与筛查，并建立无死角的人口慢性病信息大数据系统。一方面，对农村人口身体情况进行综合咨询、重点筛查，例如对于有家族遗传病史的或已去医院就诊存在基础性疾病的人员，详细录入相关信息，包括病人信息、发病史、病症、用药及治疗情况、身体康复状况，将信息上传至乡镇卫生院慢性病管理系统，并对其进行针对性治疗。另一方面，对于身体较为健康，无各项基础疾病的人员，也要详细录入其基本信息、身体各项指标情况，以为慢性病防治工作提供有效参考。

2.3成立市县、乡镇一体化慢性病治疗团队

由于乡镇地区资金投入不足，缺乏物力、人力对相关慢性疾病进行筛查及防控，组建乡镇卫生院人才队伍、实施专业化配备有一定难度。由于人口的逐渐城镇化，完善建立乡村医疗卫生体系、实现乡村慢性病健康档案管理机制全覆盖需要一定时间，也需要大量资金投入，因此有必要在全部地区建设市、县级医院垂直到基层的慢性病防治体系，对于发现的较为严重性疑难杂症，可交由市里、省里医院治疗，对于慢性病患者进行诊疗并制定个性化健康干预治疗，建立乡镇和市县级医院医疗联合体，进行一对一、一对多式绑定，开展纵向深入诊治服务。

乡镇卫生院可与上级单位合作，组建市、县、乡层级共同合作的专业医生团队，档案建立工作中，由乡镇卫生院主要负责初步的档案建立、健康诊断及筛查工作，并将信息上传到乡镇卫生院、县级市级医院进行备份建档，筛查出的重点患者、重点病症由市里的专家团队进行综合诊治，根据患者自愿选择基础性诊治和到市县治疗的方式，对处于病症前期的人员实施在线问诊专业咨询等方式进行预防治疗。平时工作中市县级医院对乡镇卫生院实施垂直管理和专业化培训，以做好慢性病将康档案管理的常态化工作。

结语：由于农村地区资金投入力度有限、乡镇卫生院工作人员服务意识较差、群众对慢性病预防工作意识不到位和缺少相关专业人才等结构性原因，乡镇卫生院慢性病档案管理工作亟待进一步改进。乡镇卫生院可通过培训、纳入绩效考核等方式提高医护人员服务意识，并通过建立慢性病长效健康档案管理机制，实施以防为主、以治为辅、防治结合的慢性病档案管理，最后通过与市县级医院进行联合，采取重点防治筛查等方式，完善健康档案建设水平及进行慢性病预防工作。