以电子病历为核心的医院信息系统建设

以电子病历为核心的医院信息系统建设

袁夏冰

杭州市红十字会医院，浙江杭州，310000

摘要：文章立足于分析医院发展电子病历的优势，并且结合当前医院电子病历建设的基本状况，针对变定力为核心发展的意义进行系统性分析，以期为更好的推动以电子病历作为核心的医院信息化建设提供必要的发展方向。

关键词：电子病历；医院信息系统建设；信息化

在当前医疗体制改革持续深入以及信息技术高速发展的大背景之下，大数据以及互联网+等新兴事物的出现，在很大程度上推动了医院管理模式的改进发展，医院信息系统对于医院管理具备良好的改进作用，此外在提升医疗水平以及服务质量方面也具备重要价值。在当前医疗改革政策的引导之下，医院正在逐步推动以电子病历为核心的现代管理模式建设。其中，电子病历作为医院信息化建设的核心组成部分，其能够有效的达到集成数据平台以及消除信息孤岛等诸多任务，此外通过医疗信息的区域共享，还能够推动个人健康档案的实现以及共享，而要想更好的推动电子病历的标准化，必须要积极推动病历书写、专业术语以及编码、互联互通、是管理以及使用标准、功能等五个方面的标准化。

1. 电子病历的概念

所谓电子病历，从根本上看是一种病历记录形式，具体而言是将医务人员医疗活动的整个过程，借助于信息系统生成文字、图表、影像、数据、符号等数字化信息进行客观记载，并且存储、管理、传输以及重现。电子病历的核心是患者，其通过将患者就诊过程当中的相关信息进行采集、存储以及利用，主要内容包括患者的基本信息以及就诊记录等。作为一种集成数据平台，电子病历能够充分的体现基于患者为中心的诊疗理念，并且通过针对患者历史诊断数据进行采集整理，最终形成患者的个人健康档案，为患者的终身健康管理提供科学依据。

2. 电子病历的优势

2.1内容更加充实

从根本上看，电子病历并不是将纸质病历电子化，而是通过与医院的信息系

统，例如： PACS系统、 HIS系统等进行整合，从而使患者的就诊信息更加系统而且全面。医务人员在查看患者病历过程当中无需来回翻阅多项纸质记录，只需要借助同一操作界面就能够观察到患者的诊疗记录、诊断信息以及病程等各种信息，除此之外，通过电子病历还能教育患者的检查检验结果、检查影像资料等，以此来更好的提升医务人员工作的效率，对于更加全面的了解以及跟踪患者的病情，同样具备重要价值。

    2.2具备更高的标准化以及规范化程度

国家卫健委针对病历已经制定了一系列规范化，标准化的书写模板，并且针对患者的病历首页、出入院以及病程等设计了标准化的模板，但是由于病历书写本身具备较强的主观性，医务人员在输血过程当中很难做到统一规范。通过实施电子病历，可以应用国家统一的专业医学术语、并且能够制作出更加标准化而且规范化的病历模板，在患者的病案首页、疾病诊断以及影像学检查资料等方面都能够达到更高的标准，能够在很大程度上提升病例内容的规范性。

2.3有效提升病例管理工作的质量

通过电子病历系统，可以借助信息化手段来针对病例质量进行管控，从患者入院记录的及时书写、患者就医过程当中相关病例的及时提交、患者出院病案首页及时完成等。能够做到有机可循。作为病历质量监管部门，还可以通过借助电子病历系统来更加快捷而且高效的开展病历质量的管理工作，借助系统本身的数据统计、分析以及预警等相关功能，能够有效的监控医务人员是否按照既定要求按时且保质保量的开展病历书写工作。

2.4能够有效提升医务人员的工作效率

过往的纸质病例都是由医务人员以手工方式来进行书写，大量的文字书写，不仅浪费医务人员大量的时间以及精力，而且难以避免出漏写甚至写错等诸多问题。作为医务人员而言，应该将更多的精力放置于救治患者身上，而不是书写病历上面。书写制定电子病历可以借助计算机系统本身的规范化书写模板，还更加高效、规范而且完整的进行患者病例的输入，降低病例出错的概率，帮助医护人员节约宝贵时间，提升工作的整体效率。另外，通过借助医疗术语制作的相关模板以及专业医疗知识库，还能够在很大程度上提升病例的规范性与完整性。

2.5有效避免因无证可循所导致的医疗纠纷

医务人员所书写的病历是一项具备法律效力的医学记录，一旦出现医疗纠纷，而且患者病例出现书写不规范、医学术语应用不当、书写不完整甚至丢失等情况，就可能对院方造成不利影响。通过引入电子病历，能够在很大程度上提升电力的质量使病例更加的规范，降低因病例本身原因而对于医院所造成的不良影响，而且能够提供有效的法律依据，对于维护医院方以及医务人员的合法权益都具备重要意义。

2.6存储以及查阅都更加的简单便捷

随着医疗体制改革的持续深入，对于病历保存时间的要求越来越长，因此病例保管工作本身也更加的繁重。要想保存好纸质病历，必须要具备足够的空间，而且还应该做好防火以及防潮等相关事项。另外，纸质病例在查阅方面也非常不便，医务人员在患者病例查阅过程当中很难一次性查阅到患者所有的病历。而电子病历是由计算机来存储的，在电子病历系统之上具备相对完整的存储体系，通过借助计算机这一特殊手段，能够更加快速的进行相关信息的查询，进而有效提升查阅的效率。

3. 实施以及发展电子病历的价值

3.1电子病历与医院的HIS相辅相成

在医院信息化快速发展的大背景之下，其核心已经从 HIS信息系统逐步过渡

至电子病历系统，电子病历本身是HIS信息系统基层而来的，并且将HIS信息系统。中的相关离散数据展开有效的整合以及集成，最终形成具备较高结构化以及系统化的换的数据。

3.2能够有效的提升医疗工作的效率与安全

通过电子病历系统的应用， 为电子系统提供了规范化模板，能够有效的提升医务人员书写病历的质量以及整体效率，避免因患者主观臆断造成病例出血的错误，而且能够在很大程度上提升医疗工作的总体效率。除此之外，通过电子病历系统当中的临床决策支持系统、临床辅助诊疗系统等，能够更好的发挥网络资源的优势，借借助专业的知识库，以智能化的方式来辅助医务人员进行患者的诊断，从而以更加以具备性价比的方式来确定患者的诊疗方案与用药，能够在很大程度上避免恰当甚至多余的诊疗，最终达到提升病例乃至医疗质量的目的。而且，通过电子病历系统的应用还能够避免重复用药，为药物的配伍禁忌提供预警，降低医疗差错的出现概率，进而达到提升医疗安全之目的。

3.3积极提升医疗质量管控

通过实施电子病历，能够在很大程度上提升医疗质量。除了常规的病历质控，还能够针对相关工作流程展开动态化的监控以及管理。医院的质控部门针对病历运行过程当中的质控管理以及终末质控管理工作，来实现患者病例的有效监管。医疗质控体系可分为三级管理体系对病历的质量加以考核和控制，从主管医生、科室主任、质控科这三个管理层次来加强病历质量管理，监控医疗质量管理的同时也形成了病历质量的信息化管理。

结语

在当前信息化快速发展及信息技术在医疗领域应用持续深入的大背景之下，电子病历已成为当前时代的重要产物，也是医疗行业发展的必然趋势。通过建设以电子病历作为核心的医院信息系统，能够在很大程度上提升医院的整体医疗水准，而且通过电子病历来建立个人健康档案，使其与患者终身相伴，对于更好的提升医疗质量具备十分重要的价值。只有加快电子病历的发展步伐，加强医院信息化建设，才能为医疗事业的发展提供强有力的支撑。

参考文献：

［1］郭丽娜,杨佳澄.浅谈医院信息化建设与电子病历管理系统[J].甘肃 医药,2018,37(2):174-176.

［2］王鑫卫,刘晓庆.基于电子病历的医院信息化建设[J].生物医学工程 学进展,2013,30(2):135-138.

【作者简介】袁夏冰，男，1990年8月，浙江嵊州，汉，硕士，助理工程师