推行DRG付费方式在医院医保管理中的探讨

推行DRG付费方式在医院医保管理中的探讨

张定明

蚌埠医学院第一附属医院  安徽 蚌埠  233001

摘要：推行Diagnosis Related Groups（简称DRG）,即疾病诊断相关分组，在我国医改中的进程，根据市医保局要求，我院从2022年初在全院推行DRG付费方式的改革，经过一段时间的运行，现将DRG在完善医院医保管理中的探讨进行分析。

关键词：疾病诊断相关分组  DRG  医保  探讨

DRG即为疾病诊断相关分组，是用于衡量医疗服务质量效率及进行医保支付的一个重要工具，其实质是一种病例组合分类方案，即在根据患者年龄、诊断、并发症、合并症、治疗方式、严重程度及疾病转归和消耗资源的基础上，将患者划分入若干诊断组进行管理的体系。我院通过DRG付费方式的使用，并结合自身发展状况，改变了一直以来的管理思维方式，取得了一定的效果，也积累了相关经验。

1.DRG付费方式的使用背景

   20世纪70年代，美国学者研发出DRG付费方式，主要应用于短期的住院医疗服务绩效评价及医保付费管理，并在德，法等国广泛使用，收到了很好的效果。我国于20世纪80年代首次引入DRG付费方式，但因为当时历史条件的限制，我国未能推进使用。随着我国经济的高速发展，推行DRG的硬件条件已经成熟，我国开始逐渐推进DRG付费改革。2018年12月，国家医保局下发了《关于申请开展国家疾病诊断相关团体支付试点的通知》（27号文件），为我国实施DRG付费方式提供了制度保证【1】。2019年6月，疾病诊断相关付费方式国家试点城市名单确定了30个城市为试点城市，2021年3月，试点城市全部通过评估考核，进入模拟运行阶段。我院根据国家医保局GHS-DRG1.1版分组方案为基础，结合实际情况，根据市医保局要求2022年初推行使用DRG付费方式。

2.探讨

2.1实现对同种疾病的分类管理，合理确定医疗费用标准

    传统的付费方式为按项目付费，复杂且琐碎，不方便医院从整体上把控对疾病的诊疗和成本管理。DRG付费是病种的打包付费。将具有某一方面相关特征的疾病病例作为一组，以诊断为基础，综合病人的实际情况如年龄，手术方式，并发症等内容，综合医院近三年的数据推算出每个病组的平均费用权重【2】，对临床路径明确，费用差异不大的DRG病组实行“同病同价”，制定合理的医疗费用标准。

2.2降低医疗费用，减轻患者负担

   看病难，看病贵，一直以来是困扰我国百姓就医的难题，随着医疗资源的发展和改革，看病难得到了一定的缓解，但看病贵的问题仍十分突出。在诊疗就医过程中，大多是按项目付费，存在重复检查，重复收费的可能，医院提供的医疗服务在一些方面大于患者的需要[3]，在增加医疗成本的同时，提升医疗机构的收入，导致医院大处方，过度医疗屡禁不止，虽医院得利，但患者的就医成本明显增加，激化医患矛盾。DRG付费方式是预付费方式，同病同价。在实施DRG后，我院住院病人的药费、耗材等医疗费用支出，平均住院天数均有减少，减轻了病人的负担。

2.3 规范医生诊疗行为，提高医疗诊治质量

   医学专业性强，医师在诊疗过程中的权威性非常高，患者在就诊过程中有80%以上的决定是在医生指导下进行的。有研究表明，以药养医已存在多年，医生的收入可分为阳光收入和灰色收入。阳光收入来源于医院，而灰色收入来则通过药品和耗材返点【4】，部分医生为了自身利益，开“大处方”，导致了过度医疗，影响诊治质量的提高。DRG是一种预支付制度，在科学分组，充分考虑诊疗行为复杂程度的基础上制定，与医生提供的医疗服务质量成反比。医院可据此制定相关管理制度，利用DRG作为绩效考核工具，优化医生的诊疗行为，提高医疗诊治的质量。

2.4 降低医药耗材比重，降低医院运行成本

   在医院的运行成本中，药品，医用耗材，人力成本三者占据了极重的比例。过度医疗行为就意味着大量医用耗材的使用，一线医护人员大量重复性医疗行为。通过DRG付费方式的改革，抑制了医生的过度医疗行为，也就意味着降低非必要药品、医用耗材的使用。非必要医疗行为的减少，也能减少人力资源的浪费，合理医疗人员的结构分配，从而降低医院的运行成本[5]。

2.5完善预算制度

   传统的医院医疗收费标准复杂混乱，虽有物价局制定统一的药品，检查，治疗费用标准，但一些医务人员会因个人利益或者医疗环境等方面的综合考虑，导致在实际工作中，成本支出超过预算支出，传统的医院预算计算方法是零基础，耗费大量的人力，财力和时间【6】。DRG作为一种预付制，具有“封顶性”，可以最大限度上推算医保的年度支出预算，完善预算制度。

3. 小结

医院的良好运行离不开科学的管理，DRG的使用作为一种有效的支付方式，从各个方面对医院的运行产生了良性的影响，促进了医院的发展和进步，同时提供了医疗事业可持续发展的强进动力。

参考文献

[1]李庆瑜.DRG付费方式下公立医院成本管理思考［J］合作与科技，2021（5）：122-123

[2]周剑宏.DGR新付费方式下对公立医院财务管理的探索［J］大众投资指南，2020：145-146

[3]方金鸣，陶红宾.基于博弈理论的DRG支付制度对医疗机构诊疗行为影响分析［J］中国卫生经济，2021（3）5-8

[4]方金鸣，陶红宾.基于博弈理论的DRG支付制度下医院和医生层面诊疗行为分析［J］中国卫生经济，2021（3）9-12

[5]董莉.DRGs付费方式下公立医院医疗成本管理新思路［J］财会学习，2022：139-141

[6]周剑宏.DGR新付费方式下对公立医院财务管理的探索［J］大众投资指南，2020：145-146