1例右卵巢静脉平滑肌瘤-右心房占位性病变的手术护理

1例右卵巢静脉平滑肌瘤-右心房占位性病变的手术护理

1张蓉 ,2李宁

1兰州大学第一医院   甘肃兰州730000；2兰州大学第一医院东岗院区  甘肃兰州730000

【摘要】： 回顾性总结我科于2017年6月22日完成1例“多发子宫肌瘤右侧卵巢静脉-右心房占位性病变”的手术配合。手术涉及多个科室协同完成。为提高护理质量，保证医疗安全提升手术室的业务素质，制定此类手术的护理常规。

【关键词】子宫平滑肌瘤；右心房占位；手术护理

子宫血管内平滑肌瘤 ( intravenous leiomyomatosis，IVL)，是一种特殊类型的子宫肌瘤。其组织学特征为良性病变，但生物学行为类似恶性肿瘤，侵袭性生长，能够沿血管腔扩展，甚至可以长入右心房或右心室，具有潜在致命性。增粗的肿瘤阻碍血液回流，严重时血流因梗阻中断会导致患者猝死【1】。我科于2017年6月22日完成1例“多发子宫肌瘤右侧卵巢静脉-右心房占位性病变”切除术，手术由妇科与心外科协同完成。手术顺利,现报道如下。

1患者资料

患者女性，49岁,入院前8月余无明显诱因出现胸闷、气短，心悸，活动后腹胀腹痛，偶有咳嗽咳痰，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无嘴唇及四肢发绀，患者未予重视。入院前1月余，症状加重，伴有双下肢水肿。就诊当地医院，心脏彩超提示：1.左房扩大；右房粘液瘤2.左室收缩功能正常，舒张顺应性减低3.彩色血流提示：二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣区返流轻度。发现子宫肌瘤1月余。为进一步治疗就诊于我院心脏外科。

患者取截石位,常规消毒铺巾,经腹腔镜探査见子宫明显增大并有多发肌瘤,腹腔镜下切除子宫及其附件,见右侧卵巢静脉扩张并内部有实体占位性病变,从远端游离瘤体困难,瘤体与静脉壁粘连紧密,故经胸腹联合切口,右侧股静脉,上腔静脉及升主动脉建立体外循环,经上腹部切口,进一步游离卵巢静脉及部分腔静脉,充分游离瘤体后将瘤体推入腔静脉,切开右房,取出瘤体,阻断腔静脉切口处上下极,取自体心包补片,修补腔静脉缺损,小约2×3cm,查无漏血,中和肝素,顺利停机,常规止血关胸、关腹。放置心纵引流管及腹腔引流管,手术历时6.5h，患者安返ICU病房。

2护理

2.1术前护理

术前1日参与多学科讨论，暂定该手术术式为腹腔镜下子宫全切加附件切除，腹腔镜下游离右侧卵巢静脉至下腔静脉，胸骨正中开胸体外循环下取出瘤体。访视患者，使其保持良好的心态，积极配合术前准备，以保证手术的顺利进行,提高围手术期的安全[2]。

2.2腹腔镜下子宫全切术

2.2.1巡回护士建立2条外周静脉通路，协助麻醉医生完成麻醉。根据妇科腹腔镜手术需求合理放置腹腔镜设备位置。

2.2.2手术体位：截石位：

术前与患者交流，在患者麻醉实施前、神志清楚的情况下进行体位安置，最大限度地增大小腿腓肠肌与搁腿架的接触受力面积，避免下肢静脉回流受阻。手术中需要头低脚高位，在患者双肩部放置肩托，以免患者向头部移位，影响手术。

2.2.3.压力性损伤的预防

头低脚高位时要使用肩托，在患者的双肩放置好肩托、在患者裸露的肩部加棉垫保护，避免肩托直接放置在骨隆突出，长时间会形成压红或水泡。

手术中使用举宫器充分暴露术野。医生要尽量做到动作轻柔。避免过度的下压举宫器，增大对骶尾部的压力。加强手术中的巡视。及时的提醒使用举宫器的医生。防止手术中长时间地过度下压，会给患者骶尾部和阴部造成过大的压力【3】。

2.2.4 CO2气腹

由于血管内平滑肌瘤的原因将气腹压力调至10mmHg ，每分钟流量调节至20L.避免快速腹膜膨胀，膈肌上移刺激引起迷走神经亢进导致心动过缓甚至心脏停搏；尽量降低其对患者心脏电生理及机体功能的影响【4】。术中要严密观察患者的心率及血压，及时调节气腹压。

2.2.5术前安排两名器械护士配合完成手术，为了避免术中突发状况的发生术前准备好了两个器械台，一个腹腔镜手术配合器械台一个心脏手术配合器械台。术前认真做好物品清点工作，对两个器械台上的物品三人共同清点，并逐项做好记录。心脏手术器械台备用。由一名器械护士主要配合完成腹腔镜手术配合。

2.3胸腹联合切口瘤体取出术

2.3.1快速撤去腹腔镜手术所有用物，器械护士将腹腔镜手术所用器械与供应室护士做好交接。将患者安置平卧位。

2.3.2两名器械护士共同配合完成手术，开胸与开腹手术同时进行。由于心脏手术器械台提前备好备用。腹部切口，准备剖腹探查器械台。巡回护士、两名器械护士三人共同清点手术台上所有用物，并逐项记录。术中器械需分开清点以免丢失、混乱；手术台的摆放根据术者位置分开摆放，心脏手术器械台放在拖盘的右侧、剖腹探查手术器械台放置在器械托盘的左侧。避免传递器械过程中，相互干扰；由于手术参观人员较多，器械护士管理好无菌操作台。

2.3.3术中需要监测患者体温，当患者体温过低时，外周血液循环不良，末梢血液循环障碍，导致受压区域血供减少而发生压力性损伤。术中使用加温毯有效维持患者体表温度，手术过程中使用变温毯可降低术中压疮的发生率

【5】。手术为体外循环下不停跳手术，有效的做好温度的控制、避免术中发生心律失常或心脏骤停。

2.3.4术中取下的瘤体标本妥善保管，手术结束后巡回护士协助医生仔细检查标本的完整性，防止瘤栓残留发生肺动脉栓塞。

3小结

子宫血管内平滑肌瘤行腹腔镜下全子宫切除及双侧附件切除及胸腹联合切口体外循环下平滑肌瘤取出术。手术涉及多科室协同完成。难度较大，提前做好各科室医生之间的沟通。并做好应对突发事件的准备。两名器械护士协调做好器械配合。做到精准配合。术中严格把握清点时机。巡回护士要有预见性、统筹安排好两部分手术配合，手术流程的优化和细化尤为重要。术前的充分准备。术中的默契配合也是该手术手术成功的关键。此手术的顺利完成不仅体现了手术室护士的沟通、组织、协调能力。也为今后的工作提供帮助。

参考文献

【1】马国涛,苗齐,刘兴荣,等.右侧心腔受累的静脉内平滑肌瘤病的外科治外科治疗策略[J].中国医学科学院学报,2016,38(4):438-443.DOI: 10.3881/j.issn.1000-503X.2016.04.013.

【2】仇馨颐,沈洁芳.标准化术前访视在心脏外科手术患者中的应用[J].上海护理,2015,15(3):23-25.

【3】詹玉.超4小时妇科腹腔镜截石位手术的压疮预防及措施分析[J].实用临床护理学杂志,2017,2(9):108-109.

【4】赵歆,高鸿,王竹梅,等，妇科腹腔镜手术二氧化碳气腹合并体位改变对

心脏电生理稳定性的影响[J].实用医学杂志2017，33（9）:1461-1463.

【5】李瑞博，赵永青，窦梦娇，等.一例体外循环下罕见右心房-下腔静脉平滑肌瘤切除的手术配合[J].中国实用护理杂志， 2017，33（36）：2851-2852.