围手术期应该如何进行营养支持？

围手术期应该如何进行营养支持？

王妍

陕西省人民医院710068

围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗基本康复 ，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前5-7天至术后7-12天。

手术是一种创伤性的治疗手段，手术的创伤可以引起机体一系列内分泌和代谢变化，导致机体营养物质消耗增加、营养状况水平下降、免疫功能受损。手术前期体内足够的营养储备、手术期间病人对手术创伤和麻醉的耐受力以及手术后期营养素的适量补充都是影响病人术后恢复状况的决定因素。围手术期营养能够提高病人抵抗力，减少并发症，促进手术病人伤口愈合和痊愈，降低营养不良病人的术后死亡率和并发症发生率，缩短住院时间。

外科手术患者应在入院24小时内进行营养风险筛查， BMI（体质指数）是可以用来判断患者体重是否正常的指标，BMI的计算是患者体重（kg）除以身高平方（m）2。我国成人正常的BMI应在18.5～23.9 kg/m2之间。术前还可采用营养风险筛查2002（NRS2002）进行全面的营养风险筛查。

具有营养风险的患者应由临床营养医师进一步进行术前营养评估，评价指标包括膳食调查、人体测量、生化检查、临床检查和综合评价。有营养风险或存在营养不良的患者术前营养支持治疗时间一般为7~10 天，严重营养不良的患者可能需要更长时间的营养支持，以改善营养状况，降低术后并发症发生率。

鼓励患者平衡膳食，好好吃饭。这是所有需要营养干预患者首选的治疗方法。营养教育包括营养咨询、饮食指导及饮食调整。在详细了解患者营养不良严重程度、类别及原因的基础上，提出针对性的、个体化的营养宣教、饮食指导及饮食调整建议，如调整饮食结构，增加进餐频次，优化食物加工制作等。

当自然进食不能满足机体营养需要时，首先应该选择“口服营养补充”。即在自然饮食的基础上经口摄入特殊医学用途配方食品，补充日常饮食的不足。特殊医学用途配方食品包括全营养配方食品、特定全营养配方食品、非全营养配方食品。

在饮食+口服营养补充不能满足目标需要量，或者在一些完全不能经口进食的条件下，如吞咽障碍、严重胃瘫及某些大手术后早期等，完全肠内营养是理想选择。完全肠内营养实施多数需要通过管饲，常用的喂养途径有鼻胃饲、鼻肠饲、胃造瘘、空肠造瘘等。如胃癌、胰腺癌、食管癌、十二指肠癌及肝门部胆管癌患者手术时可常规放置空肠穿刺造瘘，实施早期营养补充。

在完全肠内营养不能满足目标需要量的条件下，应该选择部分肠内营养+部分肠外营养。如果患者出现恶心、呕吐、厌食、早饱、肿瘤相关性胃肠病、治疗不良反应等，从而导致患者不想吃、吃不下、吃不够、消化不良等，部分肠外营养就显得非常重要。肠外营养应该采取“全合一”的支持治疗方案。

在肠道完全不能使用的情况下，完全肠外营养是维持患者生存的唯一营养途径，是临床上治疗肠道功能丧失患者的唯一依靠。可联系临床营养科医师出具规范化的、个体化的“全合一”肠外营养支持治疗方案，由静脉配置中心配置。肠外营养途径有外周静脉、CVC、PICC及输液港等。

根据不同疾病、手术方式、患者身体状况，术后提倡早期进食，术后应尽早恢复经口饮水、进食及口服肠内营养制剂，可促进肠道功能恢复，有助于维护肠黏膜功能，还可以降低术后感染发生率及缩短术后住院时间。

饮食方案遵循由清流质转为半流质，循序渐进，如手术后第1天可进清流食，第2天可进全流食，然后逐渐过渡至半流食、软饭直至正常饮食，需要3~4 天的时间逐渐增加饮食量，具体摄入种类及食量需根据患者胃肠道耐受性逐渐增加。

建议大手术或肿瘤患者出院后除膳食外还应继续补充肠内营养制剂，而且应到定期到正规医院的临床营养科门诊就诊。