中心静脉压的调控在顽固性老年心力衰竭诊疗过程中的应用研究

中心静脉压的调控在顽固性老年心力衰竭诊疗过程中的应用研究

陈瑜,黄万众 ,秦艳

广西壮族自治区江滨医院  广西南宁530021

【摘要】目的：本文探究中心静脉压的调控在顽固性老年心力衰竭患者诊疗过程中应用的临床效果。方法：此次研究时间为2016年3月-2018年3月期间，研究对象选取在我院心内科住院治疗的120例顽固性老年心力衰竭患者，并对其进行回顾性分析，对比两组患者治疗效果、患者住院时间和费用以及并发症发生率、心功能指标。结果：试验组治疗效果为95.00%、并发症发生率1.67%、住院时间及医疗费用和心功能各项指标均优于对照组，P＜0.05说明有统计学意义。结论：对顽固性老年心力衰竭患者采用中心静脉导管置入后动态中心静脉压监测，来评估患者循环容量，综合各项因素为患者进行指导治疗，其不良反应较少，说明该治疗方案安全有效，且治疗效果显著，对患者的疾病康复有明显的促进作用。

【关键词】顽固性老年心力衰竭；中心静脉压的调控；治疗过程；应用效果

心力衰竭是由于心室功能不全、心收缩性降低、心脏驱动分减少，致使心脏排血量无法满足患者机体各项需求，从而导致肺循环、组织灌注不足、体循环静脉淤血等症状的产生[1]。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一，且随着年龄的增加，其发病率呈明显上升的趋势，成为老年人死亡的重要原因之一，老年顽固性心力衰竭指难以用药物控制临床症状的心力衰竭，其基本病因为心血管疾病，如心肌病、心肌梗死等[2]。随着我国老龄化进程的加快，老年人群各疾病的患病率呈现出上升的趋势，临床上对于顽固性心力衰竭需要长期住院并需静脉使用大剂量利尿剂，其容易造成患者血流动力紊乱，而由于老年人机体机能降低，身体各项技能都比较弱，一旦发生严重的心力衰竭会危及生命，因此需要准确评估患者循环状态以指导用药。

在传统的临床治疗中，常常使用肺动脉漂浮导管法对心力衰竭患者进行血流动力监测，但是其操作技术要求较高，易并发心律失常、心室穿孔、气囊破裂、感染以及血栓等并发症，且该操作方法的成本非常高，不但严重影响治疗效果及生命质量，还增加了患者的治疗费用。中心静脉压（CVP）变化是反应患者右心功能血容量的重要指标，中心静脉压监测是观察患者治疗过程中心脏情况的重要方式，对患者的治疗工作产生的影响较大[3]。因此，我院回顾性分析在2016年3月-2018年3月期间住院治疗的顽固性老年心力衰竭患者，对其采用中心静脉导管置入后动态中心静脉压监测，来评估患者循环容量，综合各项因素为患者进行指导治疗，取得了良好的成效，现报告如下，望能给临床治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料

此次研究时间为2016年3月-2018年3月期间，研究对象选自在我院进行住院治疗的120例顽固性老年心力衰竭患者，并对其进行回顾性分析，为保证研究的科学严谨性，所有患者符合顽固性心力衰竭诊断标准，明确诊断为射血分数降低的心衰（EFrHF）的患者，根据NYHA心功能分级，心功能≥3级，且年龄≥65岁的患者，在常规休息、吸氧、利尿、强心并限制水钠摄入治疗后未见好转或难以控制，采用随机数字表法将所有患者随机分为中心静脉穿刺置管组（试验组）和非中心静脉穿刺置管组（对照组），每组患者各60例。本次研究已通过医院伦理委员会审批，患者及其家属知情本研究，病历资料完整，能够积极配合治疗和护理干预，并在相关文件上进行签字说明。所有研究对象根据美国心脏病协会（NYHA）心功能分级标准，排除原因不明或由于肝、肾和造血系统等严重原发性疾病、严重感染患者、患者近期接受大型手术治疗、合并恶性肿瘤、有认知、沟通障碍者、急性心肌梗死患者及右持续性心律失常者（如持续性房性心动过速、室性心动过速、心房扑动和心房颤动等）、不符合入选标准且无法判断或资料不全等影响疗效判断者，以及对治疗所用药物过敏者、临床护理配合度较低和因各种不可控原因不能全程参与者，指标间P＞0.05，具备可比性。

表1  顽固性老年心力衰竭患者一般资料(x±s）

1.2 方法

1.2.1所有患者药物治疗都参照2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南，均给予吸氧，利尿剂、控制水分摄入、保持水电解质和酸碱保持平衡，应用神经内分泌抑制剂、正性肌力药和血管扩张剂、血管紧张素转化酶抑制剂等药物展开治疗。

1.2.2对照组：依据病情及出入量、体重等进行常规治疗。

1.2.2试验组：

（1）统一采用锁骨下静脉穿刺置管术，由经验丰富的麻醉医师和护理人员行右颈内静脉穿刺置管术和左右颈外静脉穿刺置管术。患者平卧于病床上，在其右肩下面置一个小软枕使头部向后仰30度角，头转向左侧，将右侧胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨之间形成的三角形的顶点设定为穿刺点

[5]。常规消毒铺巾，使用1%利多卡因5ml作局部浸润麻醉，针尖指向锁骨与胸锁乳突肌交角尖部方向，针头与皮肤成30～40°角进针，针梗紧贴锁骨下缘，进针深度通常为2.5～4.0cm根据患者体重调整，边进针边抽吸，见回血后再稍进少许即可，针柄尽量与床面及患者额面平行，见有暗红色血液通畅抽出即停止进针，确认穿刺正确后固定注射器，将导引钢丝从注射器中间小孔缓慢的送到血管内，然后即可将注射器辙出，再用扩张器扩张皮下组织退出，最后置入中心静脉导管，深度为12～15cm，局部进行固定，外表使用一次性贴膜封闭，经胸部X线检查确认中心静脉导管尖端位于上腔静脉和右心房交界处，在三通的旋塞两接口处于输液器、测压管链接，测压通路中填充0.9%氯化钠注射液，管中液面高度高于CVP水平的25cm左右，再将这两根导管延长后，通过三通连在同一个压力传感器上，并连接至多功能监护仪，每隔1小时进行1次CVP监测，同时监测患者尿量、心率、血压、肝肾功能、电解质及血气分析等，根据检测结果，对补液量、速度以及配伍等进行调整，每记录一次要将传感器归零[6]。

（2）当监测的中心静脉压值高于12cmH2O，尤其是高于20cmH2O时表示循环容量负荷过大，需要加大利尿剂剂量（10mg/h-40mg/h持续静脉泵入），指导患者中心静脉压降低到正常范围（5-12cmH2O），当监测的中心静脉压值在5cmH2O以下，则表示心力衰竭合并有效循环容量不足，此时应缓慢补液至中心静脉压升到正常后再加大利尿剂，若患者合并低血压，要加入多巴胺进行联合治疗，采取微量泵方法，将50mg多巴胺和20ml生理盐水混合，初始剂量为1μg/kg/min，若患者没有不良反应发生，可每间隔30min增加0.5μg/kg/min，但一天最大剂量不能超过5μg/kg/min，同时要实施强心、吸氧及营养支持等治疗，随时根据患者的中心静脉压监测情况予以科学的调整药物[6]。

1.2.3中心静脉压监测护理措施：

对患者导管穿刺位置的皮肤情况进行密切关注，观察其是否出现渗液、红肿等症状以及置入的导管刻度是否发生改变、导管有无滑出等情况，密切观察导管通畅性,是否有回血,以免回血阻塞管道,测压前指导患者平卧，让其心脏平行于地面和床，压力传感器要与患者心脏右心房保持同一水平线，以免测量时出现误差，保持管腔通畅。定时用生理盐水或肝素钠盐水冲管，每次测量CVP完毕要立即开放另一路输液管道，以免引起堵塞，重视导管及出口的维护管理，合理选择部位，规范操作行为，提升操作人员的无菌意识，尽量缩短留置时间，避免病房环境受到病菌侵入，每天消毒更换穿刺点敷料、三通管、输液管、测量管及测量液，严格执行无菌操作，当患者出现咳嗽、抽搐、烦躁时，应避免监测CVP，当咳嗽、抽搐、烦躁停止后安静10min～15min再行测量。

1.3 观察指标

比较两组患者治疗效果[治疗效果纳入：显效（临床症状基本全部消失，肺部啰音显著减少，没有水肿现象，尿量上升，心功能缓解大于2级）、有效（患者的临床症状得到改善，肺部啰音减少，水肿现象虽依然存在，但有所好转，尿量上升，心功能缓解大于1级）、无效（以上症状全都没有改善或者是更加严重），总有效率=（显效+有效）例数÷分组总例数×100%]、两组患者住院时间和并发症发生率，以超声心动图检测仪为工具，评价两组患者心功能，同时记录两组患者住院期间的医疗费用。

1.4 统计学分析

应用 SPSS21.0 软件进行研究结果数据处理，计数资料采用(x±s）表示，行t检验 ，计数资料采用[n(100%)]表示，行x²检验。若P＜0.05说明存在对比意义。

2. 结果

表2    两组患者治疗效果对比[n(100%)]

表3  两组患者并发症发生率、住院时间及医疗费用对比[n(100%)]、(x±s）

表4  两组患者心功能指标对比(x±s）

3.讨论

随着我国逐渐进入老龄化，老年人出现顽固性心力衰竭的机率越来越高，老年顽固性心力衰竭是指水钠摄取量减少、严格休息和药物治疗后，心衰症状并未得到控制，其致残率与死亡率高，患者的心脏负荷增加，会导致心肌梗死等严重并发症，属于心脏病症的终末阶段，已成为世界范围内主要公共卫生问题

[7]。顽固性心力衰竭患者多为慢性心衰失代偿状态，患者往往表现为严重乏力、腹胀、进食饮水量极少，并对常规剂量利尿剂不敏感，难以准确评估是由于体循环容量负荷过多，还是同时合并有效血容量不足。在动态中心静脉压检测指导下，临床医生可以更加准确调整是否补液及利尿剂使用剂量。本研究试验组治疗效果为95.00%、并发症发生率1.67%、住院时间及医疗费用和心功能各项指标均优于对照组，P＜0.05说明存在对比意义。目前，国内外直接对老年心衰患者进行的干预证据并不多见，且其中大多患者是以药物治疗为主，而针对住院治疗的老年心衰患者是否有更好的治疗方案，能否更好的评估病情，减少患者痛苦及经济支出是此次我院研究的重点，通过我院经临床工作证实，中心静脉压监测在顽固性心衰患者中对决定患者是否补液或加强利尿、强心等有非常重要的参考价值。

综上，对顽固性老年心力衰竭患者采用中心静脉导管置入后动态中心静脉压监测，来评估患者循环容量，综合各项因素为患者进行指导治疗，不良反应较少，说明该治疗方案安全有效，且治疗效果显著，对患者的疾病康复有明显的促进作用。

参考文献

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[2]隋尧.多巴胺联合硝普钠治疗老年顽固性心力衰竭的临床疗效[J].中国误诊学杂志,2021,16(01):9-11.

[3]吕宝红.心力衰竭彩色多普勒超声心动图与B型脑钠肽及心功能分级的相关性[J].临床医学研究与实践,2019,4(1):18-19.

[4]曾波,张秋霞.利尿合剂联合治疗对慢性心力衰竭患者心功能及炎性因子水平的影响[J].临床合理用药杂志,2020,13(4):38-39.

[5]王富丽,丁佐薇.ICU危重患者中心静脉压监测以及护理对临床效果的影响作用[J].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）2020年20卷79期,333-334页,2020.

[6]花琳,宋静.探讨连续中心静脉压监测在危重患者护理中的应用[J].医学食疗与健康,2020,v.18(09):111-112.

[7]汪洁,孙闯,任何,等.左西孟旦联合地高辛治疗老年退行性心脏瓣膜病并心力衰竭患者的临床疗效及其对心功能、运动耐力的影响[J].实用心脑肺血管病杂志,2019(7):100-104.

广西壮族自治区卫生和计划生育委员会自筹经费科研课题 Z2016247