浅谈加强企业未遂事件管理

浅谈加强企业未遂事件管理

杨小珺

中国石油化工股份有限公司九江分公司，江西省 九江市 332004

近年来，随着国家、地方对企业安全生产工作的高度重视，相关法规标准、制度规范的不断出台，加上企业生产经营、内在发展的需要，企业对安全工作在认识、管理、投入上不断加强，保证安全生产，不出或少出事故，也形成了共识，也成为绝大多数企业做好安全工作的基本要求。鉴于企业在生产过程中，客观存在生产过程、作业过程、员工健康、公共安全、交通安全、自然灾害等行业特性、系统性和突发性风险，在严格管控事故，保证安全生产的同时，有必要对未遂事件进行认真分析，查找工作中存在的问题和薄弱环节，制定出切实有限的防范措施，堵塞管理上的漏洞，提升安全管理标准和水平。

未遂事件是指可能导致健康损害、人员伤亡、财产损失、环境破坏、声誉损害，低于事故等级的事件。按照事件致因，主要分为人的不安全行为、物的不安全状态、环境的不安全因素引发的3类。美国工程师海因里希在1941年对55万件机械事故进行统计分析后提出：在每330次事故中，会造成死亡、重伤事故1次，轻伤、微伤事故29次，无伤害事故300次。即“海因里希法则”，又称1:29:300法则。其中的无伤害事故，是指既没有造成人员伤害，也没有造成财产损失和环境破坏的事故，即为未遂事件。未遂事件虽然没有造成人身伤害和经济损失，但由于其发生的原因和发展的过程与发生严重事故或重大事故是一致的，如果没有意外事件中断未遂事故的发展，极可能造成严重伤害或重大事故。因而必须对其进行深人研究，探讨其发生原因和发展规律，从而采取相应措施，消除事故原因或中断事故发展过程，达到控制和预防事故的目的

一、未遂事件管理的重要性

“海因里希法则”告诫我们，一般在重大伤亡事故发生之前，往往已发生了多起未遂事故，只因没有及时采取有效的技术管理措施而最终酿成大祸。所以只有抓好了对未遂事件的管理，才能提高对事故预测防范的质量，体现“预防为主”的安全管理方针。未遂事件管理的重要性主要体现在：

（一）未遂事件是造成已遂事故的必然结果。

著名学者墨菲指出：做任何一件事情，如果客观上存在着一种错误的做法，或者存在着发生某种事故的可能性，不管发生的可能性有多小，当重复去做这件事时，事故总会在某一时刻发生。也就是说，只要发生事故的可能性存在，不管可能性多么小，这个事故迟早会发生的。所以在物的不安全状态和人的不安全行为存在的情况下，当形成人、物、环境三因素的偶合，就会导致安全事故的发生。

（二）未遂事件与已遂事故之间并无明显的界限。

按照事故的偶然性和随机性原理，事故是由于客观存在的不安全因素，随着时间的推移，出现某些意外情况而发生的，这些意外情况往注是难以预知的。事故的出现，可能造成人身伤害或设备损坏，也可能没有造成任何结果。例如髙空落物，可能造成人员重伤，或者是轻伤，也可能是没有造成伤害的未遂事故，这几种后果对事故本身都是同样会发生的。如果受害者早几步或者晚几步通过危险区，都不至于造成严重的后果，但是落物对人所构成的威胁依然是存在的。因此，就事故本身而言，未遂事故与已遂事故之间是没有明显界限的。

（三）未遂事件的管理是实现事故超前预防的需要。

要重视和善于发现每个细小环节中的隐患先兆，即使再小，也决不放过。只有掌握全部的、对作业人员、设备构成威胁的未遂事故，才能总结出可靠的依据，通过完善管理制度和进行安全教育，使管理者和作业人员对这种作业引起足够的重视，并采取相应的预防措施，避免意外事故的发生。

分析未遂事件是对一切危险做出判断和评价的依据，开展超前预防工作，查找危害因素，评价、控制危险，是一项十分重要的工作，而大量的未遂事件是构成作业现场危险的真实写照。事故发生后。在处理事故本身的同时，及时对同类问题进行排査，防止类似事故的重复发生。做到既惩前毖后，又举一反三，努力把问题解决在萌芽状态，从“根”上铲除“事故苗头”，防患于未然，才是治本之策。

二、未遂事件管理存在的问题

虽然未遂事件管理在事故的预防管理中起着非常积极和重要的作用，但是长期以来，由于人们对未遂事件的认识和管理存在误区，导致企业在未遂事故管理方面弱化，并且成为安全管理工作中的一个薄弱环节。主要表现在：

（一）没有真正的认识和足够的重视。

因为未遂事件没有造成实际上的伤害后果，从而也容易被人们忽视。表现在一些单位因为生产经营任务重，忽视了未遂事故，认为“不出伤亡事故就是安全工作好单位”，因此就不把未遂事故放在眼里，不能对未遂事故抓住不放，进行认真分析，吸取教训，积极落实防范措施，而是不了了之。这就给抓好未遂事故管理带来极大困难。

（二）不能及时、如实上报未遂事件。

处于对事故调查处理“四不放过”的原则及事故责任追究相关制度存在误解，担心报告未遂事故后会受到相应的责任追究和处罚，引起不必要的麻烦，往往对未遂事件抱有一种庆幸的心理，所以对未遂事件也就一瞒而过。特别是由于工作人员自身错误造成的未遂事件最容易被隐瞒，即使反映也是将不利于自身的许多关键细节隐瞒或拼凑事实。

（三）对未遂事件管理需要加强。

在目前的事故管理中，对伤亡事故已建立了一套相对较为完善的报告，调查、统计、分析、处理的制度，而对未遂事件的报告和管理不是很严格，对未遂事件的信息还缺少系统的收集与管理，更没有进行必要的分析、调查与处理，因而使大量的未遂事故中所包含的各种有用信息没有得到充分的挖掘和利用。

（四）对未遂事件的考核和激励机制尚未完善。

表现在对基层单位上报的未遂事件进行了奖励，但没有将未遂事件当作宝贵的资源进行认真的统计和分析，进而用来预测事故，以采取有针对性措施防范类似事故发生的目的。由于未遂事件不像伤害事故那样会留下明显的伤害痕迹和现场证据，因此给其调查统计和管理分析带来一定的困难。

三、强化未遂事件管理的措施

长期以来，基于以上原因影响着未遂事件管理的有效推进，进而直接影响了企业安全生产制度完善、危险点分析预控和人员安全意识的提高。因此，加强对未遂事件的管理是企业安全管理工作的一个亟待解决和重视的问题。强化未遂事件管理，应重点落实好以下几个方面的措施：

（一）切实提高重要性认识。

应端正对未遂事件的态度，对其重要性要有足够的认识和重视。未遂事件虽未造成不良后果，但却是生产中存在的缺陷所致。应通过建立监督机制，主动认真地对未遂事件进行有效管理，从源头上消除事故的隐患。

（二）应加强对职工的安全教育。

通过用身边的事教育身边的人，使广大职工充分认识到未遂事件的严重性和危害性，从而在很大程度上保证职工在生产中行为的安全性，降低未遂事件发生的概率。另外，通过教育培训，让职工掌握识别判断未遂事件的方法，使其加入到预防事故的主体中去。

（三）规范未遂事件上报的形式和渠道。

为了完善未遂事件管理，实现未遂事件的全面分析、吸取教训和防范事故的目的，就需要建立通畅的信息报告渠道，并在管理上引人“免责报告制度”，鼓励职工积极主动地上报所有的未遂事件，并对有关部门和个人给予表扬和奖励。与此同时，对由于客观原因或不明因素引发的未遂事件以及人的不安全行为引发的未遂事件，如果当事人或责任部门隐瞒不报，将严格按“四不放过”原则进行处理，追究责任人或责任部门的责任，并对举报人予以奖励。这样，就会大大促进全员重视未遂事件，使未遂事件的管理走向正规，从而为做好事故的超前预防打下坚实的基础。

（四）加强对未遂事件的统计分析。

事件统计分析作为安全管理工作中的一项最重要的内容，它对搞好安全生产有着十分重要的作用。它通过对企业历年大量的事故资料和数据进行捜集、加工整理和综合分析，运用数理统计的方法研究事故发生的规律和分布特征。实践已经证明，依据科学、准确的统计分析结果能够描述一个部门、企业当前的安全状况，能够判断和确定问题的范围，能够作为观察事故发展趋势、探定事故原因、制定事故预防措施、预测未来事故等的依据，进而为企业制定全局的安全决策提供依据。所以，未遂事件上报后，应把未遂事件当作已遂事故，从职责、制度、能力、资源、考核等方面进行溯源分析，加以整理、分析、归类、建档，并形成相应的管理制度。通过对未遂事故进行深人细致的分析，找出其中影响企业安全生产的主要隐患和发生事故的规律性，就能及时提出相应的防范类似事故发生的对策和措施。

（五）充分发挥未遂事件的教育警示共享作用。

前车之覆，后车之鉴。未遂事件报告只有通过共享，才能真正让全体员工认识到安全的重要性，避免类似事故的发生。未遂事件教育警示作用共享具有成本小、数量多、分析简单等特点。因此，企业安全管理部门应对各级上报的未遂事件进行汇总和整理，定期挑选出比较典型的案例进行详细分析，指出未遂事件可能造成的后果，提出预防措施，在一定范围内进行共享，以便充分发挥未遂事件的教育警示作用。

任何事故的发生，都是一个由量变到质变的过程，安全生产管理工作就是要遏制不利因素的量变发展，防止其质的突变。而要实现这个目的，关键是要能及时发现事故的苗头和隐患，以便“对症下药”，防患于未然。未遂事件直接反映了企业安全生产管理的薄弱环节，是企业进行安全防范管理的一种宝贵资源。对未遂事件信息及时地进行收集整理和认真的统计分析，是对一切潜在危险做出正确判断和评价的依据。企业只有坚持不懈地抓好了对未遂事件的管理，才能有效提高对事故预测的质量，前移事故管理的关口，彻底将各类事故消灭在萌芽状态。

1 / 7