一例输尿管支架植入术治疗妊娠合并急性肾盂肾炎产妇的护理体会

一例输尿管支架植入术治疗妊娠合并急性肾盂肾炎产妇的护理体会

叶华英

上海市中医药大学附属宝山医院 上海 201900

1. 摘要：对产科碰到的一例妊娠合并急性肾盂肾炎产妇进行护理，做好剖宫产及输尿管支架植入术的术前后护理，疼痛护理，心理护理、病情观察，合理饮食，健康指导，防止术后并发症，结果此例产妇术后未发生并发症，顺利出院，治疗效果满意。
2. 关键词：输尿管支架术；妊娠合并急性肾盂肾炎；护理
3. 序言：妊娠合并急性肾盂肾炎是一种妊娠期常见的严重内科合并症多发生于孕中期后，通常起病急，表现为高热、寒战、一侧或双侧肾区疼痛，是孕期中毒性休克的主要原因，也可造成胎儿宫内窘迫、胎死宫内、流产、早产等并发症，并可能与早产儿早产儿脑瘫发病率增加相关[1]。引起妊娠合并急性肾盂肾炎常见的原因是细菌的黏附性和尿路梗阻。妊娠期由于尿路的相对性梗阻引起尿液排空延迟及菌尿;其次孕妇尿中含有营养物质，葡萄糖尿及氨基酸尿利于病菌的繁殖。妊娠期急性肾盂肾炎的病原菌多数(90%左右)为大肠杆菌，在尿液中培养出肺炎杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、粪链球菌、链球菌、葡萄球菌者较少见，且多半在急性发作前已是无症状性菌尿病人。因此，妊娠期急性肾盂肾炎是一种复发性疾病，是原有的无症状性尿路感染在适宜于细菌繁殖条件下，形成的急性症状性感染。输尿管支架植入术是一种在药物治疗且伴肾积水进行性加重时进行的膀胱镜输尿管逆行插管术。输尿管双J管起到支架模型并具有内引流作用，能有效引流肾盂内瘀滞的尿液，降低肾盂内压，减少细菌毒素的吸收，迅速缓解发热、腰痛等症状。一般双J管留置时间长约3-8周，所以术后做好护理和健康指导，防止并发症尤为重要。
4. 病例简介：该孕妇平时月经不规则，4-5/32-35天，量中，痛经（-）。LMP：2021/03/02，EDC：2021/12/09。自诉产检期间胎心、胎动及血压均正常。患者主诉10月31日6点出现尿频尿急尿痛，伴不规则下腹胀及发热，体温最高38.8℃，于11月1日上午就诊于我院产科门诊，查尿常规：尿白细胞计数1184个/ul↑，血常规：中性粒细胞比88.8%↑，白细胞28.63*10^9/L↑，超敏C反应蛋白158.28mg/L↑。故门诊拟“1、G1P0 孕34+4/7周 LOA 先兆早产 产前高热待查(泌尿系统感染？)”收入院。入院后，予以左侧卧位，完善相关实验室检查、监测胎心、胎动、宫缩情况，入院当天因“G1P0 孕34+4/7周 LOA 先兆早产 产前高热待查(泌尿系统感染？”于腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，娩一子，重2360g，评分10-10分，因新生儿早产转儿科医院进一步治疗。产妇手术顺利，术后产妇血尿白细胞计数，超敏C反应蛋白等炎性指标仍明显增高，尿红细胞计数19个/ul↑，术后遵医嘱予以罗氏芬抗炎，缩宫素加强子宫缩复治疗，经治疗后产妇仍反复发热，观察伤口及恶露情况无异常，停留置导尿后，小便自解畅。生命体征平稳，各指标正常。腹部切口II/甲愈合，遵医嘱予以出院，继续鲜益母草促恶露排出等治疗，产后2周妇科门诊、泌尿外科随访。
5. 护理诊断

1）妊娠期子宫增大，膀胱基层增生、肥厚，价值压迫输尿管，造成尿路迂曲扩张、蠕动减弱、尿道不通畅等，考虑尿路感染风险增大。

2）妊娠期孕妇婴呕吐、偏食等导致其体质较差，抵抗力和免疫力不足，极易受到蛮易信肾组织损害，考虑可能病情加重。

3）孕期尿液中葡萄糖、氨基酸等物质较未孕时增多，为细菌繁殖提供条件。

4）血常规检查发现白细胞中增多，尿常规及沉渣镜检可见细菌增多，白细胞数量增多。

5）由于女性尿道、肛门口较靠近。极易引起感染，故容易发生急性肾盂肾炎。

6）大多患者对疾病本身和治疗流程认知不足，常存在焦虑、担忧和紧张等不良心理情绪，加上患者家属没有积极参与护理活动中，不仅因其负性应激，还会加重不良影响，阻碍治疗的顺利进行和预后。

6护理

5.1一般护理

5.1.1疼痛护理

1）休息：急性发作应注意卧床休息，宜取屈曲位，尽量勿站立或坐直。增加休息与睡眠，保持心情愉快。建议采取健侧卧位，以减少子宫对输尿管的压迫，保持尿液引流的通畅。嘱其每日保持3000ml的饮水量，24h尿量在2000ml以上。嘱其不要憋尿，为其提供排尿所需的环境，并协助孕妇入厕。因为留置双J管后肾盂和膀胱通路完全开放，没有正常输尿管末端的抗反流机制，所以长期憋尿不仅会导致尿液反流引起泌尿系统感染，而且肾盂内压力增高还会影响肾功能。

2）缓解疼痛，指导患者进行膀胱区热敷或按摩，以缓解局部肌肉痉挛，减轻疼痛。分散注意力，必要时给予镇痛剂[2]。

3）用药护理：我们根据中段尿培养及药敏试验选择抗生素，首选对革兰阴性杆菌有效而同时对胎儿、新生儿无不良影响的药物，如氨苄西林、头孢菌素类药物。重症患者以二联用药联合静脉滴注效果为佳。若诊断为双肾功能不良者,应根据病情适当减量,以防药物蓄积中毒。并根据患者证型，给予清热、泻火、利水、通淋为主的中药，如八珍汤加减等。期间告知患者广谱、足量、长程地应用抗生素是治疗顽固性尿路感染成功的关键。详细讲解药物的作用、用法、副作用及疗程的长短，消除她们对使用药物可能影响胎儿生长发育产生的思想顾虑、担忧。由于长时间使用抗生素，加之妊娠期皮质激素分泌增多，易导致菌群失调，诱发霉菌等混合感染。因此在治疗中我们除了注意观察原有症状的变化外，还密切观察有无新的症状出现，如口腔溃疡、白带增多等，及时发现，及时治疗，避免发生严重的并发症。

4）心理护理：确诊后需入院治疗。保持心情舒畅，减少焦虑，以缓解尿路刺激征；无期提供安全、整洁、舒适的环境，注意心理变化情况。多与其交流，多给予一些陪伴和关心，建立双方信任、理解、和谐的关系，有助于患者提高依从性和满意度，充分发挥自身主观能动性，促进分娩的顺利，保障母儿安康。同时，护士要向患者及其家属主动讲解疾病的危害及应用药物的利弊,使其正确看待疾病的治疗,积极配合诊治,尽早康复。

5）饮食护理：妊娠期应供给胎儿足够的营养，嘱其进食清淡并富有营养的食物，补充多种维生素、多饮水，以冲洗尿路上的细菌和炎症物质，减少炎症对膀胱和尿道的刺激，并且可降低肾脏内的高渗环境，使其不利于细菌的繁殖。

5.1.2做好母婴监测

1）密切观察监护母儿情况，重视孕期监护，及早发现中毒性休克并及时对症治疗。

2）持续高热时要积极采取降温措施。每4h测体温以此，嘱其多补充水分，用物理降温，或遵医嘱用药，注意观察体温、尿液变化。

3）定期检测母体生命体征及尿量，监护宫内胎儿情况，胎心、胎动以及B超，及时发现胎儿宫内窘迫，给予必要的治疗，防止胎死宫内[3]。

4）加强卫生宣教，指导其注意个人卫生，每日清洗外阴、肛周皮肤，勤换内衣裤。便后用纸应自前向后，以免肠道细菌污染外阴，从而减少感染机会。

5.2双J管手术护理

1）留置尿管期间，每日早晚会阴消毒，保持尿道口清洁；保持引流管通畅，定时挤压，不夹闭尿管，尿袋高度低于膀胱。拔出尿管后，不憋尿，定时排尿。

2）避免腹内压增大的诱因，多食高纤维食物防止便秘。

3）改变体位时，动作要慢，切勿快速弯腰或下蹲防止腰部受到撞击以免双J管移位。尽可能不要做弯腰的动作，避免长时间运动，禁止剧烈运动。因为长时间行走、运动量增大多会导致双J管的移位，从而导致双J管与输尿管黏膜之间的摩擦和引起的血尿。

4）带管期间遵医嘱使用抗生素预防感染并适当饮水，保证排便通畅。如果大便干结用力排便，就会排大便时出现严重的血尿。甚至有血凝块，腰部疼痛等。

5）应向患者仔细说明置管的方法、原理及必要性，术中配合要点及注意事项，消除患者心理压力。

5.3双J管术后健康宣教

1）说明双J管具有组织相容性好、集合系统与外界不相通等优点，可减少并发症的发生。但在护理中仍应警惕可能发生的并发症。告知置管后部分患者有尿频、尿急、尿痛等症状，可能为膀胱内双J管过长、过硬，刺激膀胱三角区所致；出现疼痛酸胀等不适可能与尿液逆流有关。

1）保持大便通畅，多进粗纤维食物，防止腹压升高，并最好使用坐厕。

2）多休息，不做重体力劳动及剧烈活动，剧烈活动腰部可能造成双J管与组织摩擦，造成出血炎症。

3）不做四肢同时伸展活动，弯腰、下蹲动作要缓慢，因为重力原因会使双J管移位脱出。按医嘱服药，定时复查。

4）拔管时间依据出院时医生的嘱咐，务必按时回医院拔管。若留置时间过长会导致管壁结石生长，粘连周围组织，导致难以拔除，所以务必按照要求提前预约拔管。

5）拔除双J管后注意尿液颜色，多饮水，如有大量血尿，尿液浑浊，腰痛腰酸及时就诊［4］。

5.4出院指导

1）妊娠期急性肾盂肾炎的再发率较高,因此,于患者出院前应叮嘱患者按医嘱服药,按时复查尿常规、尿培养,即便尿培养结果为阴性,亦需定期监测。

2）每日多饮水,保持尿量每日>2000ml。

3）便后清洗外阴,保持外阴清洁﹑干燥，减少泌尿系统感染的复发。

4）嘱患者出院后定期产检,监测尿常规﹑尿培养的同时仍需进行胎儿的监测,告知患者正确的自我监测胎儿情况的方法，如正确数胎动的方法。

6.结果：本例妊娠合并急性肾孟肾炎患者症状消失后,继续口服抗生素治疗,痊愈出院。在诊治过程中,无明显胃肠道不适的反应,也没有出现早产或是流产现象。

7.小结：妊娠期合并急性肾盂肾炎发病率为妊娠妇女的 2%-8%。若得不到及时治疗，可发展为慢性肾盂肾炎，甚至发生肾功能衰竭。由于妊娠期抗生素使用及相关物理检查的限制，诊疗难度大，治疗不当可引起流产、早产，影响胎儿的健康。对于女性患者来说，在怀孕期间非常容易出现各种各样的并发症的发生，当女性患者出现急性肾盂肾炎的时候，一定要注意积极有效的护理，防止出现各种并发症。本病例在剖宫产后予以抗炎治疗后仍有高热，右肾区疼痛、右肾中度积水，故对其行输尿管支架植入术（双J管植入术）。该术式具有明显的优势，在外科手术中应用广泛，受到广大患者和医师的青睐。由于该手术为泌尿外科手术，且双J管留置时间长，产妇带管回家，为防止并发症，产科护士自身应加强学习，加强产妇的病情观察、做好心理护理、术前后的指导、健康教育以提高患者自我护理能力，减少并发症的发生，促进患者康复。从本例患者治疗及护理方面来看，行输尿管支架植入术效果显著，配合护理干预措施，没有出现早产或流产现象，并且可减少对胎儿、新生儿的不良影响。

参考文献：

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[3]秦艳娥, 蓝晓步, 钟海利,等. 1例头孢呋辛过敏的妊娠合并急性肾盂肾炎患者的抗感染方案选择[J]. 广西医学, 2020, 42(10):4.

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[3]邹瑞芳.培养年轻护士不可忽视情商教育[J] .护理与复,2009,8(1):3

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