急性和慢加急性肝衰竭的中西医研究进展

急性和慢加急性肝衰竭的中西医研究进展

甘苑入

邻水县中医医院；638500

【摘要】急性肝衰竭(ALF)和慢加急性肝衰竭(ACLF)病死率高，属于危重病。通过梳理相关文献，从发病机制、中西医治疗现状方面综述ALF和ACLF研究进展。除内科基础治疗、肝脏移植之外，人工肝支持治疗及中医药疗法是肝衰竭的重要研究方向，其中人工肝支持治疗包括双重血浆分子吸附系统(DPMAS)、分子吸附再循环系统(MAＲS)、成分血浆分离吸附系统(Prometheus)、血浆置换疗法(PE)、血浆透析滤过(PDF)等非生物人工肝及生物人工肝，中医药疗法包括中药汤剂口服、灌肠及中成药的使用。传统中医药疗法与现代生物医学技术相结合，有望进一步发展和完善肝衰竭的治疗手段。

【关键词】肝衰竭;急性肝衰竭;慢加急性肝衰竭;人工肝;中药;综述

肝衰竭是指由酒精、病毒、药物或缺血再灌注等多种因素引起的严重肝损伤，主要分为急性肝衰竭(acuteliverfailure，ALF)和慢加急性肝衰竭(acute-on-chronicliverfailure，ACLF)［1］。ALF是指既往无肝病基础，但在短时间内出现大量肝细胞坏死，导致肝脏的合成、解毒、排泄、生物转化等功能发生严重障碍，进而出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病等为主要表现的临床综合征;而ACLF是指慢性肝病发生急性肝代谢失调导致的肝功能衰竭。

1中西医对ALF和ACLF的认识

有学者认为，肝衰竭的发生发展与肝细胞死亡、再生密切相关。目前已知的肝细胞死亡机制主要有以下两种:①直接损伤细胞或激活细胞信号通路，导致细胞内稳态紊乱;②先天或适应性免疫反应导致免疫介导的肝损伤。与脓毒症类似，肝衰竭患者通常表现为免疫瘫痪，以全身炎症和细胞免疫抑制为特征，可导致严重的肝外并发症，如多器官功能衰竭。

中医古籍中并无“肝衰竭”病名的记载，根据其临床表现可归属于中医学“急黄”“瘟黄”“肝瘟”等范畴，是邪实极盛导致肝脏功能在短时间内急剧受损所致，其基本病机为本虚邪实。毛德文教授提出肝衰竭“毒邪病因”学说，认为毒为致病之因，瘀、痰为病变之本，其病位主要在肝，横连于胆，克伐脾胃，上行于脑及心包，下涉于肾。李筠教授认为，肝衰竭以肝、脾、肾三脏亏虚为本，湿、热毒、瘀、痰为标。综上，肝衰竭的主要病因为机体外感湿热疫毒之邪，毒热炽盛，湿浊闭阻，上蒙清窍，三焦不利，正虚邪陷，终致痰瘀互结而难以化解。正如《瘟疫论》所载，黄疸为“疫邪传里，遗热下焦，小便不利，邪无输泄，经气郁滞，其传为疸，身目如金”［2］。

2人工肝治疗ALF和ACLF的相关研究

目前，内科综合治疗仍是ALF和ACLF的基础治疗措施，包含一般支持治疗、对症治疗、病因治疗及对并发症的治疗。肝脏移植是ALF和ACLF病情恶化不能进行药物治疗时的可行方案，但肝脏来源具有不确定性，且医疗费用昂贵、排异反应明显，甚至有的患者由于医学或社会心理等原因不愿接受肝移植。体外生命支持系统(ECLS)能够选择性地清除肝衰竭过程中积累的毒素，促进肝脏再生，并可能抑制导致肝脏衰竭的病理途径，是临床治疗肝衰竭的重要手段，可分为非生物人工肝、生物人工肝两种。

2．1非生物人工肝

2．1．1双重血浆分子吸附系统

双重血浆分子吸附系统(DPMAS)是将血液灌流和胆红素吸附结合

在一起的一种人工肝治疗技术，血浆分离后在胆红素吸附器和血液灌流器进行顺序吸附，再与血细胞混合后输回至人体内。这种方法对血浆中的凝血因子、白蛋白以及生长因子等成分无明显影响。郭龙采用DPMAS治疗肝衰竭，发现患者血浆中血氨、胆红素以及炎症因子等有害物质含量显著降低，且白蛋白损失较小，患者肝功能明显改善［3］。

2．1．2分子吸附再循环系统

当ALF和ACLF病情恶化时，分子吸附再循环系统(MAＲS)被认为是有效清除毒素的方法，可以快速分离与白蛋白结合的毒素。研究显示，MAＲS可显著降低ALF和ACLF患者血清胆红素、胆汁酸、氨、尿素和肌酐水平，恢复肝衰竭患者的血管阻力、降低其对升血

压药的需求。还有研究表明，MAＲS可改善ACLF患者的肝性脑病等级，但在ALF患者的临床观察中未见此效果。

2．1．3成分血浆分离吸附系统成分血浆分离吸

附系统(Prometheus)装置是由一个主回路组成，血液通过大孔过滤器进入回路，该过滤器使白蛋白进入一个二级回路，在该二级回路中，白蛋白结合的毒素通过两个含有木炭的吸收塔被去除。与MAＲS类似，Prometheus治疗ACLF同样具有降低血清胆红素、胆汁酸、氨、尿素和肌酐水平的作用。但是，Prometheus不能改善全身血流动力学或神经系统状态。

2．1．4血浆置换疗法

血浆置换疗法(PE)是目前临床上一种重要的人工肝治疗模式，先通过滤膜过滤出血液中含有毒素的血浆，然后将等量的新鲜冷冻血浆与过滤后存留的血细胞等重新输回体内。研究表明，大容量的PE能够增加脑血流量及脑灌注压力，但不会增加颅内压。在PE期间，外周血管阻力和动脉血压也会升高，因此在肝衰竭患者的心输出量减少的情况下不会损害全身和内脏循环的氧气消耗。一项前瞻性研究表明，PE能够显著改善ACLF患者的症状及预后。Meta分析结果显示，PE是治疗肝衰竭的有效手段。

3中医药治疗ALF和ACLF的相关研究

3．1中药汤剂

3．1．1内治

中医学认为，肝衰竭的基本病理因素是热毒、瘀、痰和湿，故治疗时以清热解毒、活血化瘀、开窍醒脑为主。刘巧红等采用解毒化瘀通腑颗粒治疗肝衰竭疗效满意，发现其能明显改善患者肝功能、凝血功能，降低炎症因子水平。李永春等以茵陈蒿汤加减治疗1例急性肝损伤患者，患者皮肤及巩膜黄染明显减轻，肝功能恢复正常。肝病日久，湿热毒邪互结为痰，上扰心神，蒙蔽清窍，即可出现神昏、谵语等神经系统紊乱症状，可予豁痰开窍法治之。田甜等研究发现，菖蒲郁金汤能降低ACLF模型大鼠的血氨水平、改善星形胶质细胞水肿。3．1．2外治

肠道内存在大量细菌和内毒素，肝衰竭时肝脏不能有效清除内毒素。内毒素不仅可以直接损害肝细胞，还会与单核巨噬细胞上的内毒素受体结合释放大量炎性介质，从而启动免疫应答，加速肝细胞死亡及肝脏微循环障碍，对肝脏形成“二次打击”，使病情恶化。黄裕红等采用解毒化瘀汤联合中药保留灌肠(大黄、乌梅)治疗肝衰竭，发现该疗法在改善患者肝功能、防治肝性脑病方面疗效显著。龚艳桥等采用赤芍解毒汤保留灌肠治疗ACLF疗效满意，能很好地改善患者的肝功能、凝血功能，并减少并发症的发生［4］。

3．2中成药

刘洋等采用中成药血必净注射液联合西医疗法治疗ALF，患者炎症指标、凝血功能、肝功能的改善情况优于对照组(单纯采用西药治疗)。雷扬等研究发现，痰热清注射液对ALF小鼠具有保护作用，能降低模型小鼠血清丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶水平，改善肝组织炎症病理，减少肝窦出血。王璐研究发现，解毒化瘀颗粒联合西医综合治疗方案能显著改善ACLF患者的短期预后(8周)，并能降低患者病死率、提高肝功能复常率。

4小结

肝衰竭的临床治疗发展迅速，从一般的内科治疗到ICU专科医疗管理的改善，再到目前正在兴起的人工肝和肝移植技术的发展，临床疗效显著提高。随着肝衰竭病理生理机制研究的不断深入，各种人工肝支持装置相继应用于临床，非生物人工肝多种模式组合已经成为临床治疗肝衰竭的重要手段。此外，现有的以细胞为基础的治疗方法也为肝细胞再生提供了广阔的前景。

参考文献

[1].慢加急性肝衰竭中西医结合诊疗专家共识[J].北京中医药,2021,40(09):946-955.DOI:10.16025/j.1674-1307.2021.09.005.

[2]杨伟荣,凌慧琪,刘仙梅.中西医结合治疗乙型肝炎病毒相关慢加急性肝衰竭患者对病死率的影响[J].临床医学研究与实践,2021,6(04):124-126.DOI:10.19347/j.cnki.2096-1413.202104043.

[3]陈词.过建春：慢加急性肝衰竭的中西医结合诊治[J].肝博士,2020(04):13-15.

[4]林勇凯. 基于数据挖掘研究中西医结合治疗乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭的疗效[D].广州中医药大学,2021.DOI:10.27044/d.cnki.ggzzu.2021.000669.

[5].HBV相关慢加急性肝衰竭中西医结合诊疗推荐意见[J].临床肝胆病杂志,2019,35(06):1215-1221.