两种喉返神经显露法治疗早期分化型甲状腺癌的疗效分析

两种喉返神经显露法治疗早期分化型甲状腺癌的疗效分析

郭宏荣 ,侯越峰 ,刘慧慧 ,任毅楠

山西省大同市中部战区空军医院普通外科（037047）

摘要:目的 对比探讨两种喉返神经显露方法治疗早期分化型甲状腺癌的临床效果。方法 对2016年1月-2022年11月75例手术治疗早期分化型甲状腺癌病例的临床资料进行回顾性分析，按两种不同方式显露喉返神经分组，采用经环甲间隙精细解剖法显露喉返神经（观察组）38例和常规甲状腺下动脉解剖法显露喉返神经（对照组）37例。比较两组手术时间、术中出血量、术后引流量及不良反应。结果 两组手术时间、术中出血量、术后引流量比较差异无统计学意义（P＞0.05）。但术后对照组甲状旁腺激素（PTH）及Ca2+水平较观察组低（P＜0.05）；术后喉返神经损伤发生率（8.1%）、甲状旁腺暂时性损伤发生率（10.8%）高于观察组（P＜0.05）。结论 采用经环甲间隙精细解剖法显露喉返神经治疗早期分化型甲状腺癌效果优于传统手术，可减少喉返神经损伤发生率及甲状旁腺暂时性损伤发生率。

关键词:甲状旁腺；喉返神经；甲状腺切除；分化型甲状腺癌

中图分类号:R581. R653  文献标识码:B

甲状腺癌是临床常见恶性肿瘤，其中大多数为分化型甲状腺癌，占比约80-95%，近年来其发生率呈明显上升趋势，且越来越年青化[1]。手术治疗是分化型甲状腺癌的首选疗法[2]，但根治性全甲状腺切除术临床上依然存在较严重的并发症发生率，特别是喉返神经与甲状旁腺的负损伤发生率较严重[3]。如何降低术后喉返神经与甲状旁腺的损伤成为了临床关注的热点，因此在手术中准确显露喉返神经与甲状旁腺并予以保护是关键[4]。本文对2016年1月-2022年11月收治的采用经环甲间隙精细解剖法显露喉返神经（观察组）38例和常规甲状腺下动脉解剖法显露喉返神经（对照组）37例治疗早期分化型甲状腺癌病例的临床资料进行回顾性分析，比较两种方法在预防喉返神经与甲状旁腺损伤的临床效果，现报道如下。

一、资料与方法

1.资料：回顾性分析2016年1月-2022年11月收治的75例早期分化型甲状腺癌病例的临床资料，按术中显露喉返神经方法的不同分为两组，采用经环甲间隙精细解剖法显露喉返神经（观察组）38例；采用常规甲状腺下动脉解剖法显露喉返神经（对照组）37例。观察组男17例，女21例；年龄43～78岁，平均（64.4±11.2）岁。对照组男15例，女23例；年龄42～80岁，平均（63.4±11.1）岁。两组基线资料比较，无显著差异（P＞0.05），如表1所示，具有可比性。纳入标准：（1）符合分化型甲状腺癌的诊断标准[5]，病理检查确诊为分化型甲状腺癌；（2）有手术治疗适应症；（3）无严重心脑肺肾等重要脏器合并疾病；（4）患者及家属知情同意并签字。排除标准：（1）术前甲状旁腺激素（PTH）及Ca2+水平异常者；（2）术前声带功能异常者；（3）曾有甲状腺手术史者。该临床研究符合赫尔辛基宣言，并通过医院伦理学会审查。

2.方法：采用气管插管全身麻醉，对照组及观察组均为相同手术组医生完成。取胸骨切迹上方经皮纹弧形切口长约5-8cm，依次切开皮肤、颈阔肌及颈白线，分离显露甲状腺腺叶。

对照组：采用传统法显露喉返神经。于患侧钝性分离甲状腺真假被膜，近邻腺体上极切断结扎甲状腺上动静脉；远离腺体分离结扎甲状腺下动静脉及中静脉，将患侧腺体从外侧向气管前方完全游离并显露、探查喉返神经与甲状旁腺。切除患侧腺叶送病理快速检查，明确诊断后同法切除对侧腺叶及峡部并清扫中央区淋巴结。

观察组：采用经环甲间隙精细解剖法显露喉返神经。于患侧腺体上极锐性分离真假被膜，紧贴腺体真被膜锐性分离裸化甲状腺上动静脉及其腺叶分枝，切断结扎其甲状腺分枝游离上极腺体，解剖环甲间隙，将上极下牵，于腺体真被膜层面分离并保留甲状旁腺；于环状软骨角下方小心分离显露喉返神经及其分枝行程，直视下切断、结扎甲状腺下动静脉及中静脉腺叶分枝，紧贴真被膜分离腺体及其周围组织，切除患侧腺叶送病理检查，确诊后同法切除峡部及对侧腺叶并清扫中央区淋巴结。

3.观察指标：（1）记录两组手术时间、术中出血量及术后引流量。（2）观察两组术前、术后甲状旁腺激素（PTH）及Ca2+水平。（3）对比两组并发症发生率，暂时性喉返神经损伤：术后出现声音嘶哑及声带活动异常，半年内恢复正常；如半年后仍存在上述症状为永久性喉返神经损伤。暂时性甲状旁腺损伤：术后血Ca2+低于2.1mmol/L或/和PTH低于15mg/mL，且临床上出现了口周、四肢麻木等低钙血症症状，半年内恢复正常；如半年后仍需治疗为永久性甲状旁腺损伤。

4、统计学处理：应用SPSS22.0统计软件进行分析，对计量资料指标以x±s表示，组间数据比较采用t检验；对计数资料以百分数表述（%），行X2处理。以 P＜0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1.两组患者围手术期相关指标对比

两组在手术时间、腹腔引流量及术中出血量差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1  两组患者术中、术后相关指标对比（x±s1）                       

组  别   例  数   手术时间（mim）    引流量（ml）     术中出血量（ml）

观察组     38      70.2±11.4         70.1±10.1          36.1±8.7

对照组     37      69.6±11.7         68.6±10.5          37.7±6.5

t                -0.623             - 0.621              0.563 

P值                0.346              0.541                0.613      

注：P＞0.05。

2.2两组患者术后PTH及血钙对比

对照组术后血清PTH(31.6±3.5)低于观察组(38.1±3.2)；血钙数值（1.8±0.4）明显低于观察组（2.3±0.2），（ P＜0.05）差异有统计学意义，见表2。

表2  两组患者术后PTH与血钙指标对比（x±s1）       

组  别   例  数        PTH（pg/ml）             Ca2+（mmol/L） 

                     术前       术后            术前       术后                                    

观察组     38     40.1±3.2   38.1±3.2       2.3±0.4   2.3±0.2

对照组     37     39.8±3.7   31.6±3.5       2.4±0.1   1.8±0.4

t                -0.631     - 13.621         0.663     -12.762

P值                0.331       0.023*           0.313     0.021*

注：*P＜0.05。PTH为甲状旁腺激素；Ca2+为钙离子。

2.3两组患者术后并发症发生率对比

喉返神经损伤发生率8.1%高于观察组（0%）；术后暂时时甲状旁腺损伤发生率10.8%明显高于观察组（0%）（ P＜0.05），差异有统计学意义，见表3。

表3  两组患者并发症相关指标对比n  例（%）

组  别   例  数        喉返神经损伤           甲状旁腺的损伤

                   暂时性         永久性       暂时性         永久性   

观察组     38         0              0             0            0

对照组     37      3 (8.1%)          0         4(10.8%)         0

X2                4.121                       3.812             

P值 0.022                       0.021                 

注：P＜0.05

2.4 两组患者愈后情况 

对照组4例术后出现口唇麻木、面部肌肉抽搐等低钙血症表现患者，经静脉补充血钙5-10天恢复正常；对照组3例术后出现不同程度声音嘶哑患者，术后2-5个月后恢复正常，复查纤维喉镜检查，声带运动正常。两组患者均随访6个月，尚未发现有复发及淋巴结转移者。

3 讨论

分化型甲状腺癌临床治疗愈后较好，5年存活率高[6]，女性约为93%，男性约为88%[7]。手术治疗是最重要的治疗方式，临床上首选全甲状腺切除术，而且全甲状腺切除较次全切除而言，其在减少肿瘤局部复发、远处转移风险方面的效果更为突出[8]。但全甲状腺切除术临床上易出现喉返神经与甲状旁腺的损伤[9]，术中清楚显露喉返神经与甲状旁腺可预防其损伤已得到大家广泛认可。由于传统根据甲状腺下动脉找寻喉返神经的方法有时不易准确显露喉返神经，且喉返神经与甲状腺下动脉也无固定的联系，特别是遇到喉返神经走行有变异的情况时，术中较易发生喉返神经的损伤[10]。而且因甲状旁腺紧贴甲状腺背面，传统游离甲状腺腺叶方法容易误伤甚至误切甲状旁腺[11]。本研究观察组采用经环甲间隙精细解剖法显露喉返神经可较好的规避传统方法的不足。

由于喉返神经入喉处相对固定，位于环状软骨角下方，解剖学变异的可能性非常低[12]。因此采用经环甲间隙精细解剖法可较易显露喉返神经及其分枝

[13]，即使是喉返神经及其行程有变异的情况下也易发现，避免了传统手术中因喉返神经与甲状腺下动脉关系的不确定而导致术中神经的损伤，因此可减少分离腺叶过程中损伤喉返神经。本研究显示采用经环甲间隙精细解剖法术后未出现患者喉返神经损伤的情况，而采用传统法术后喉返神经损伤发生率高达8.1%，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明了经环甲间隙精细解剖法确可预防早期分化型甲状腺癌手术中喉返神经的损伤。环甲间隙精细解剖法不仅改变了术中显露喉返神经的方法，而且由于手术仅离断甲状腺上、下动静脉分枝到腺叶的供应血管，不会如传统法采用集束结扎血管的方式而可能损伤甲状旁腺的血供，同时手术游离甲状腺腺叶后方时是紧贴其后背膜的，可减少甲状旁腺损伤，降低了术后暂时性甲状旁腺功能低下的发生风险。本研究结果表明采用传统法手术患者术后PTH及血钙数值明显低于采用经环甲间隙精细解剖法手术的患者，证明了经环甲间隙精细解剖法能够有效降低早期分化型甲状腺癌术后患者甲状旁腺功能低下的发生率。

应用经环甲间隙精细解剖法治疗早期分化型甲状腺癌应注意以下事项：（1）先上极后下极分离。首先离断甲状腺上血管腺体分枝游离上极，解剖环甲间隙显露相对固定的喉返神经入喉分枝，然后逐步显露出喉返神经全程，可避免因喉返神经行程变异而引起的损伤。（2）精细化被膜解剖。游离腺体时应沿甲状腺真被膜锐性分离，对于分枝于腺体的血管用小针细线逢扎后离断，不仅可规避常规手术因集束结扎可能损伤喉返神经，而且可避免因集束离断而影响甲状旁腺血供。手术导致甲状旁腺缺血或淤血，是术中保留甲状旁腺但术后仍出现甲状旁腺功能低下的解剖学因素，为术后暂时性甲状旁腺损伤的主要原因。（3）直视下切除腺叶。甲状旁腺位于甲状腺后背部，甲状旁腺与甲状腺因解剖关系分为紧密型和非紧密型，在直视下显露甲状旁腺并沿甲状腺真被膜分离能避免紧密型甲状旁腺的误伤及维持其正常血供。同是在直视下操作可避免因喉返神经与甲状腺下动脉关系的不确定而损伤喉返神经。

综上所述，通过多年的临床实践，笔者认为采用经环甲间隙精细解剖法显露喉返神经治疗早期分化型甲状腺癌不仅不会影响患者的生存率，而且能降低术后喉返神经与甲状旁腺的损伤的发生率，可改善患者术后生活质量。

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