加强护工管理对降低CCU患者急性左心衰发生率的影响

加强护工管理对降低CCU患者急性左心衰发生率的影响

罗毅,董航宇,赵建萍,李汶洁,张琼,通讯作者：王斯婕

联勤保障部队第920医院心血管内科       Email：luoyixs@qq.com

【摘要】目的：查阅资料回顾分析我科2021年1月至2021年7月7个月间CCU发生的急性左心衰事件，4500位住院患者共发生167起心衰事件，发生率约0.037%，其中48起事件的发生为聘请护工首先发现，决定成立试验组，通过加强护工管理,研究护工介入干预对降低CCU住院患者急性左心衰的发生风险是否有效。方法：分析心衰事件发生中护工的工作方法,查找问题发生的原因,开展为期3个月的护工专项培训，加强护工专科技能知识培训，成立带教组并由高年资护士专人带教。结果：截至2022年2月5743位住院患者共发生98例，发生率约0.017%，排除其他因素，对照发现加强护工技能知识培训与预防及处理疾病存在必然联系。护工通过对患者生理、心理进行专业护理，早期控制干预，极大有效控制ALHF发生率，符合ACCF/AHA指南治疗原则，抢救时间也由平均27min缩短至24.7min，结论：实行护工规范化管理模式，提高护工危险预见性，降低患者死亡率，提高患者及家属的满意度,提升心内科病房的服务品质及社会形象。

[Abstract] Objective: To review and analyze the acute left heart failure events in CCU in our department from January 2021 to July 2021. A total of 167 heart failure events occurred in 4500 hospitalized patients, with an incidence of about 0.037%, of which 48 events were first discovered by employing nursing workers. We decided to establish an experimental group by strengthening the management of nursing workers, To study whether nursing intervention is effective in reducing the risk of acute left heart failure in hospitalized patients in CCU. Methods: to analyze the working methods of nursing workers in the event of heart failure, find out the causes of the problems, carry out special training for nursing workers for three months, strengthen the training of nursing workers' professional skills and knowledge, and establish a teaching group, which is led by senior nurses. Results: by February 2022, a total of 98 cases had occurred in 5743 inpatients, with an incidence rate of about 0.017%. Excluding other factors, it was found that there was an inevitable relationship between strengthening the skill and knowledge training of nursing workers and the prevention and treatment of diseases. Through professional nursing and early control intervention on the physiology and psychology of patients, nursing workers have greatly and effectively controlled the incidence of ALHF, which is in line with the treatment principles of ACCF / AHA guidelines, and the rescue time has been shortened from an average of 27 minutes to 24.7 minutes.

Conclusion: the standardized management mode of nursing workers is implemented to improve the risk predictability of nursing workers, reduce the mortality of patients, and improve the satisfaction of patients and their families, Improve the service quality and social image of cardiology ward.

【关键词】医院化管理 护工 CCU  护理服务 陪护管理 急性左心衰  Acute Left Heart Failure

目前研究表明，心衰是因心室充盈或射血的任何结构或功能受损所致的一种复杂的临床综合征。主要表现是可限制运动耐量的呼吸困难和疲乏,和可引起肺部及/或内脏充血及或外周水肿的液体潴留。一些患者有运动不耐受但很少有液体潴留的证据,而另一些忠者主诉水肿、呼吸困难或疲乏。诱发急性左心衰的因素主要包括：感染、心率失常、全身血容量增加、过度的体力消耗、治疗不当以及其他心脏病出现并发症等。导致急性左心衰成为心内科发病率最高，且病死率居高不下的严重并发症，在医院各科室中风险较高，是对危重病患者进行救治的重要科室之一；由于急性左心衰患者病情发展速度较快，对患者采取早期有效预防干预，争取缩短抢救时间，有利于提高心衰抢救的成功率，并且改善患者预后。医护人员需要付出较大的工作量 ，若处置不当，不仅对患者生命构成一定威胁 ，还将在医患之间产生纠纷 ，使医院声誉受到不利影响。本文主要针对于急性左心衰患者在护工介入对ALHF的预防、急救、预后方面进行对照分析研究，以提高对ALHF患者的救治与护理及科室诊疗水平。

1. 一般资料

患者情况：CCU病房收治的患者年龄大都在60岁以上，多以心肌梗死急性期、HF、PCI术后、心律失常等安排床位治疗，需要需绝对卧床。其中大多数患者病史复杂，病程长，基础疾病多：糖尿病，高血压，高血脂等，甚至累积影响到脑、肺、肾导致基础生活功能进一步丧失，加之年纪大，各方面机能都已进入衰老过程，适应能力减弱、抵抗力低下、自理能力下降，有些患者长期卧床并伴有肢体瘫痪或意识障碍继发性语言障碍及老年痴呆等【1】

  护工情况：众所周知，现目前我国卫生事业的快速发展与护理人员配置相对不足之间的矛盾,导致无法提供足够数量的专业护士来满足这种市场需求【2】，医院普遍存在护理人力资源不足的问题 ，护士忙于输液等临床操作，无暇顾及基础护理工作【3】心内科重症监护室危重患者多，病情复杂，工作强度大，护工已成为重症监护室不可或缺的一部分 ，经过岗前专业培训的护工，在临床减轻护士压力，对提高医院的整体医疗环境极其有益。但以护工承担起了患者主要的生活护理工作综合来看 ，护工综合素质偏低大部分护工的年龄在 40 ～50岁之间 ，文化程度以小学文化居多。护工的主动服务意识不强 ，沟通能力差、职业稳定性差、工作的随意性和不良情绪使得护工队伍难以稳定，护工不是病房管理的主体，又因为在本病房要承担照护患者的问题，一旦护工发生差错，医院方难辞其咎成为医疗纠纷的隐患，因而护工的技能高低在患者康复圈里占据很大因素，提高护工的医疗知识、基础护理技能、医患沟通技巧来降低ALHF发病率迫在眉睫！

2.方法

2.1专人分组带教

以我科CCU为期为培训基地进行为期3个月的分组培训，由护士长带领下，一对一带教，根据CCU现有19张床位，每班由4位责任护士及4护工责任制看管床位病人。责任护士在工作中找出问题并作出相应培训及追踪评价，根据护工管理的核心要素，运用“360度考核法”模式【4】 ，从患者、家属、护士长、护士、医生等多个视角对护工进行 360度全方位考评，按科学的护工服务质量考核指标体系对护工进行质量控制。规范化护工培训使护工整体素质不断提升。定期利用多媒体授课、情景模拟 、动态病例模拟等培训方法，提高了护工的学习兴趣及对新知识、实践技能的运用能力降低ALHF发生率采取有效措施，以实现ALHF发生率有效性降低，保证患者安全的良好效果。

2.2 ALHF预防培训及考核

预防急性左心衰的发生，护工培训内容主要从减少感染、准确计量药物摄入，低盐低脂低糖饮食准确摄入、24小时出入量、PCI术后尿量观察、加强心理护理、减少过度的体力消耗，避免心脏功能异常所导致心排血量急剧降低，进而引发急性淤血现象，导致对其他组织器官的灌注不足【5】。

一，减少感染：护工实际工作中经常接触患者的血液、体液 、分泌物 、排泄物，是疾病传播的高危人群 。另外，护工普遍缺乏洗手的卫生观念 ，所以护工一定要学会基础消毒隔离技术，正确处理医用垃圾和生活垃圾，掌握正确洗手的方法 【6】，预防CCU交叉感染。做好老年患者保暖措施，避免上呼吸道感染。

二，药物合理摄入：根据2019年世界心力衰竭大会和欧洲心脏病学会提交的报告结果，急性心衰患者的药物使用不当将直接影响患者心功能恢复情况，心衰是一种进行性的过程。初始的心肌损伤引起血流动力学异常（前负荷、后负荷、心肌收缩力异常影响心脏作功），及时准确的用药，能有效改善血流动力学参数，明显减轻症状【7】 由于医患之间医疗信息的不对称关系，在进行药物治疗时，用药时间点，服药剂量和用法，疗程长度，可能的不良反应及不良反应的预防予以指导，消除药物使用者对药物治疗的偏见和紧张，护工应该掌握基本服药注意事项。一般情况下监督患者不要用茶水、果汁、可乐及牛奶等送服药物，服用富含维生素C和钾的柚子，影响他汀类药物（辛伐他汀、阿托伐他汀等）和抗组胺药非索非那定的吸收，控释、缓释片剂药物不能掰开吃，此类药片被分割后控释膜或控释骨架被破坏服药时间，降糖药应及时饭前服用，监督患者非服药时间服药应该联系护士，忘服不能加倍，服药后不要立即仰卧，药物的摄入护工必须做到心中有底，如有疑问应立即告知护士，保证CCU患者能准确及时遵医嘱服药。

三，饮食摄入：CCU患者多数患有基础疾病，高血脂、高血压、高血糖、COPD等需摄入低盐低脂饮食，糖尿病患者需少食多餐控制血糖，PCI术前术后宜食用清淡宜消化饮食，长期口服袢利尿剂的心衰患者，不必强调低盐饮食，普食即可预防低钠血症。更有需禁食患者，如心梗急性期溶栓患者出现消化道出血、急性胰腺炎患者等要求护工在饮食上把关，熟悉管理床位病人疾病的饮食特点，减轻心脏负担，避免心衰进一步加重。

四，24小时出入量：护士与护工应做好液体管理计划，准确记录24h尿量，渗出液剂量，汗液，粪便含水量，呼吸道失水，呕吐物含水量，穿刺液，引流液，抽血量等。护工对记录出入量存在的问题认识不深，计算方法不标准，记录不及时，对粪便、呕吐物、汗液、引流液及伤口渗出液中出量的计算及记录是薄弱环节，普遍存在对呼吸、皮肤、代谢等不易测量项目的漏记。患者及家属对出入量记录不够重视。容器无刻度，仅凭主观估计记录出入量，对患者各种饮食水量的计算缺乏科学标准等，心衰患者应严格控制出入量，配合利尿剂的使用剂量，保持出入量平衡，避免加重心脏负荷从而诱发ALHF。

五，加强心理护理：根据患者不同的文化、职业、经历和心理需求等有效地展开心理护理【8】，要求护理人员特别要掌握熟练的沟通技巧，在心衰患者住院期间对患者进行鼓励，了解管理床位患者心理变化，做好安慰、解释工作，主动帮助患者解决具体困难，认真地对待他的问题，使其情绪镇静、不急躁，保持愉快的心情和乐观的情绪，增强了战胜疾病的信心，减轻焦虑，护工与患者交流多，且年纪差距大，更具亲和力，易建立起良好的护患关系，从而促进患者处于有利于康复的最佳心理状态，真正发挥心理护理的作用从而使患者积极配合治疗，

2.3 ALHF急救培训及考核

处理急性左心衰的培训主要从心衰发病识别、处理过程、仪器设备使用（呼吸机）等，并进行考核。

一，心衰识别要求护工学习并掌握ALHF发病的临床症状，患者发病时，血压升高，SPO2下降、心率代偿性增快，多呈烦躁、呼吸困难，大汗、发绀、咯粉红色泡沫痰，强迫坐位，若抢救不及时可迅速发生心源性休克、昏迷而导致死亡，责任护士与护工进行CBL法进行模拟学习，使护工具备迅速准确识别ALHF发病技能，第一时间通知医生护士，缩短抢救时间，降低心衰死亡率。

二，处理过程要求护工熟悉抢救过程，协助医生护士摇高床头、酒精湿化（40%酒精）、加强供氧、观察尿量等，带教护士对心衰发病抢救流程进行每周一次讲课，两周一次考核。

三，熟悉仪器设备，要求护工做到熟悉常用仪器设备840呼吸机、贝塔，万曼、A40呼吸机，IABP泵等仪器设备的使用，工作原理，学会进行性动态评估，由带教护士进行每周一次呼吸机的工作原理、管道大小选择，连接学习并进行考核。

2.4 ALHF预后培训及考核

   急性左心衰的预后主要从观察患者的面容、进食、尿量等方面进行培训，急性左心衰抢救过程快速，大多数患者在紧急有效治疗后病情能立即得到改善，但是预后工作好坏直接影响是否会发生二次心衰的发生，液体平衡、保持舒适的卧位，良好的通气条件，管路的妥善安置（呼吸机管路、尿管等）夜间患者心率变化都需要医生、护士、护工的共同监测。

3.结果

2021-7月到2021年10月对CCU护工进行为期3个月的培训，截止2022年2月对照发现患者ALHF发生率较培训前降低了0.02%，CCU发生ALHF的数量较上季度有明显减少（图一）不排除其他因素，说明由责任护士对护工进行专业培训后，干预加强护工技能知识培训与预防及处理疾病存在必然联系。护工通过对患者生理、心理进行专业护理，熟悉配合抢救流程能有效降低CCU患者ALHF发生率，护工参与ALHF救治，一定程度上缩短抢救时间，提高了抢救成功率，获得护士、医生、患者、及患者家属家属的一致认可。

4.讨论

临床护理人员参与在岗培训不断强化了护工的专科护理技能 ，向专科方向发展 ，提高心衰救治率，专科化陪护技能不断提高【9】 ，有利于专科化护工的培养和陪护质量的提高，由于护工把自己当成科室的一份子 【10】，对护工全方位的检查、考核，对护工服务的各个环节做到了高标准、严要求，做到了每一位护工对带疾病认知度高，对待患者如亲人般体贴入微、如家人般认真周到、如护士般技术娴熟，赢得了患者的信任，减轻了患者、家属的后顾之忧，有利于患者康复，提高了患者和医务人员满意度，降低医患矛盾，并且能减轻医院、患者、患者家属的负担 ，间接为医院带来了经济效益和社会效益。

5.结语

     综上所述 ，加强CCU护工管理对控制ALHF发生率有显著影响，对护工实行规范化、标准化培训，对增加ALHF的抢救成功率，缩短抢救时间、预后都有极大改善 ，经过培训后的护工，积极性增强，主动性、能动性提高，使护工的人力资源得到合理应用，提高了护理质量，使心内科ALHF的救治向更加专业化、成熟化迈进。

参考文献

【1】邢春玲，社区老年护理院护工管理存在的问题及对策，1006—1533(2014)040022—03

【2】汤雪飞，浅谈医院护工的管理

【3】杨华明，易滨 ．现代医院消毒学[M]，北京人民军医出版社 ，2002：161—172．

【4】田艳华,浅析风险管理对心内科疾病护理质量的影响，江苏卫生事业管理ISSN．2095-6681．2015．06．133．02

【5】叶丹，急性左心衰患者急救护理分析，《中国卫生标准管理》2019-2-143-145

【6】柳宏春，浅谈老年病房的护理安全新举措[J]现代护理2012，10（9）,78-79

【7】李响，抗心力衰竭药物的临床应用及护理监护《天津药学》

【8】张琴，《健康必读·下旬刊》2012年第12期 1672-3783（2012）12-0237-01

【9】吴兰青，医院化管理在护工管理中的应用效果分析，齐鲁护理杂志，1006—7256(2015)12—0021一O3

【10】杨晓兰，护工主管负责制在神经外科护工管理中的应用 《中国老年保健医学》杂志10．3969／j．issn．1672—4860．2017．04．060