“凭脉辨证论治”一体化综合评价的研究报告

“凭脉辨证论治”一体化综合评价的研究报告

余辉，何莎，吴雪梅

贵州中医药大学第一附属医院，贵州 贵阳 550001

摘要：在将思维导图应用于贵州中医药大学第一附属医院临床规培生的“凭脉辨证论治”探索研究教学中，方法选取同级、同期贵州中医药大学第一附属医院规培的，教育背景、学习能力相仿的临床规培生100人为试验对象，按照随机分配原则平均分为对照组与试验组，每组各50人。试验组接受基于思维导图构建的新模式教学方法，对照组按传统教学方式授课，授课结束后，通过理论、实践考核及问卷调查的形式，比较两组第一阶段理论及实践技能考核成绩、第二阶段临床疗效、第三阶段终期考核成绩及教学效果。结果显示观察组学生第一、第三阶段考核成绩、第二阶段临床疗效均高于对照组。观察组94%(47/50)对此教学模式满意。结论：将思维导图应用于贵州中医药大学第一附属医院临床规培生的“凭脉辨证论治”研究教学中，能提高中医规培生的辩证思维、综合及诊治能力，能促进住院医师在规培期间的学习自主性，提高学习效率，从而有助于提高教学质量，有利于培养具有独立临床思维的医学人才。

关键词：思维导图，凭脉辨证论治，教学模式，规范化培训研究

住院医师规范化培训（规培）是医学生本科毕业后的重要教学学习阶段，全面提高住院医师从事本专业的中医辨证思维、临床实践能力及岗位胜任能力，从而提高医疗质量极为重要。为此，授课教师在中医院校授课中开展了一系列的教学改革，如以案例为基础的学习（CBL）教学、以问题为导向的学习（PBL）教学、翻转课堂教学等，均取得了不错的效果，但在整体框架一体化的教学把握上仍存在一定的欠缺。本文结合脉诊临床优势借助思维导图对“脉-证-方”一体化辨证思维的培养模式进行探索, 选取100名规培生作为培训对象,培养能独立临床思维的医学人才, 切实提高中医规培生的辩证思维、综合及诊治能力，提高规培生理论与实践的结合, 为当今规范化培训模式舔砖加瓦, 满足当代医学教育发展的迫切需求。

1.研究对象和方法

1.1研究对象

选取同级、同期贵州中医药大学第一附属医院规培的，教育背景、学习能力相仿的临床规培生100人为试验对象，按照随机分配原则平均分为对照组与试验组，进行研究观察。

1.2研究方案

选取同期进入贵州中医药大学第一附属医院规范化培训的同级中医规培生，通过调查问卷和专家考核， 选取水平相当的100人，按照随机分配原则平均分为两组。试验组接受基于思维导图构建的新模式教学方法，对照组按传统教学方式授课，不受试验因素影响，起参照作用。试验组与对照组按照随机分配原则各分为４个协作小组。

制定“凭脉辨证论治”有机结合的特色辨证论治教学方案。在熟练掌握系统辨证脉学28种脉象要素的基础上，结合思维构图下图标集成法，通过协作小组间相互把脉，运用发散性思维体会各个脉象要素在手指的感觉，并绘出或说出图案、模具亦或是类似物。通过几个脉象要素的结合，根据《系统辨证脉学》的脉学茎叶图，分析出证型。通过证型，运用带教教师的临床用药经验加以处方论治，并由专家定期评估试验组与对照组疗效，并记录考核成绩。在复习前两个阶段所学知识与实践的基础上，结合规培生已有的中医内科学、中药学、方剂学等各学科的知识，运用在思维导图的指导下建立的象思维，能由点到线，由线到面，形成脉、证、方相互交织的网状图，实现“凭脉辨证论治”的辩证思维的有效运用，并进行考核。

考核方式：第一阶段：①对照组：由临床经验丰富的脉诊专家现场使用《中医诊断学》教材教授脉诊的概念、部位，常见病脉的脉象与临床意义，熟悉脉诊的原理、方法，结合《中医内科学》进行辨证论治学习，由专家每周进行一次考核，评估掌握程度。②实验组：由临床经验丰富的脉诊专家现场教授诊脉方法，熟练28种基本脉象要素以及相兼脉象要素，形成脉诊象思维。同时由专家以集成图表的形式补充辨治体系，启发规培生的发散性思维，能由点到线，由线到面，熟练掌握用药集成图等，形成“凭脉辨证论治”一体化的辩证思维，由专家每周进行一次考核，评估掌握程度。

第二阶段：①对照组：每人选取一位优势病种证型的患者，明确病因、体质、病机等因素对患者病症的影响，引导规培生按传统辨证论治来完成理法方药，并观察病人疗效，专家每周给予评估。②实验组：每人选取一位选取优势病种证型的患者，明确病因、体质、病机等因素对患者病症的影响，将思维导图发散性思维运用于辨证论治的实践过程中。引导规培生运用思维导图来完成理法方药，并观察病人疗效，专家每周给予评估。

第三阶段：①对照组：在复习前两个阶段所学知识与实践的基础上，采用传统试卷方式，对规培生在基于传统脉学教学的基础上进行脉学基础知识及中医内科学综合运用考核。②实验组：在复习前两个阶段所学知识与实践的基础上，结合规培生已有的中医内科学、中药学、方剂学等各学科的知识，运用在思维导图的指导下建立的象思维，能由点到线，由线到面，形成脉、证、方相互交织的网状图，实现“凭脉辨证论治”的辩证思维的有效运用，并进行考核。考核方式：采用《OSCE考核评价办法》对个人进行终期考核。第一站：以手绘制出思维导图的书面形式进行脉诊要素的理论基础考试；第二站：以学生诊脉、专家监督评定的方式进行临床诊脉考试；第三站：选取典型脉象作为学生思辨流程和用药原则对象，同时用图像画出思辨过程，并进行综合能力的分析考核。

总评价办法：按专家组制订的《“中医内科学”考核评分细则》为统一评分标准，采用专家评分与自我评分相结合的方法，将对照组及实验组规培生的专家评分与自我评分按照7:3比例作为终期考核成绩。

1.3观察指标

1.3.1观察两组学生在第一阶段结束后，理论及实践技能考核成绩。

1.3.2观察两组学生在第二阶段结束后，观察其临床疗效。

1.3.3观察两组学生在第三阶段结束后，终期考核成绩。

1.3.4两组教学效果比较：采用调查问卷的方式，对医学生的综合能力进行调查，自主学习能力、交流能力、表达能力、理解能力、自我约束能力、团队协作能力、知识运用能力、归纳总结能力及解决问题能力等9个维度进行评分，各维度分值0～6分，分数越高，表示医学生的综合能力越强，教学效果越好。

1.4统计学方法

将所有研究数据录入Excel表格中，所有数据均采用统计学软件SPSS25.0进行统计分析。计量资料用均数±标准差(x±s)表示，独立组间比较采用t检验，不符合正态分布的数据采用秩和检验，p<0.05表示差异具有统计学意义。

2.结果

2.1两组第一阶段理论及实践技能考核成绩比较

经两独立样本t检验分析显示，实验组理论及实践技能考核成绩均高于对照组（p=0.000，p＜0.001），见表1。

表1两组第一阶段理论及实践技能考核成绩比较

2.2两组第二阶段临床实践，由专家评定后其临床疗效，比较其有效率。

经秩和检验示，两组临床疗效有明显差异，且实验组有效率为88%，对照组有效率为72%。治疗后两组间差异具有统计学意义（Z=-1.990, P<0.05），说明实验组疗效优于对照组。见表2：

表2两组第二阶段临床疗效比较

2.3两组第三阶段终期考核成绩

经两独立样本t检验分析显示，实验组理论及实践技能考核成绩均高于对照组（p=0.002，p＜0.005），见表3。

表3两组第三阶段终期考核成绩比较

3.讨论

思维导图又称“脑图”或“心智图”，是将主题关键词与颜色、图像等结合起来建立记忆链的高效思维工具，其能够将核心知识连点成线、线线成面，能够将繁杂、抽象的文字知识归纳整理，转化成一张重点突出、简单明了的脉络图，使规培生能够在短时间内理解并掌握核心知识，全面掌握知识点之间的逻辑框架关系，不断锻炼及增强逻辑思维能力，从面到点、从点回面，用理论指导临床，从临床回到理论，在不断反复实践-理论-再实践过程中，从而提高临床综合能力。

时代的不断发展对住院医师提出了更高的要求，而脉象作为中医四诊中的重要组成部分，28种脉象及相兼脉象的要素、临床意义及证治内容广泛、错综复杂。目前中医住培教学方式所学知识碎片化，没有形成完整的逻辑体系，现许多住培基地逐渐将思维导图教学方式运用到实践中,是一种教学方法的新突破、新改革。

林婷[1]等人的临床教学实践以案例学习（CBS）为基础，引入思维导图，穿插以问题为基础的学习（PBL）教学，多种教学模式联合应用对规培医师临床思维的训练取得了较好的教学效果。张乐[5]等人应用PBL与思维导图相结合的方法开展内分泌科住院医师临床教学活动，得出PBL结合思维导图组的出科成绩、自我学习能力、临床思维、临床技能、学习兴趣、团队合作能力、医患沟通情况及总体满意度评估均显著高于传统教学组。李思盈[3]等人将思维导图运用于麻醉专业住院医师规范化培训中，得到观察组的理论成绩、实践操作成绩、导师满意度、结业考试一次性合格率得分均显著高于对照组，加入思维导图的运用有效提高了学生的学习成绩，促进了师生关系更加融洽，提升了结业考核通过率。

思维导图则使“凭脉辨证论治”的辩证思维逻辑化、结构化、层次化，在绘制、修改和完善思维导图时，学生能自主思考，有效地梳理出知识框架体系，锻炼逻辑思考能力，并且在此过程中实现了对知识点的迁移，使“凭脉辨证论治”的辩证思维导得到有效临床运用。仲景言“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，《难经》云“切脉而知之谓之巧”。将思维导图指导下的“凭脉辨证论治”一体化的辩证思维推广得到各规培基地，以尽快适应大环境下的医疗卫生体系，提高住院规培医师的理论知识及临床技能，对促进中医药事业的不断前进壮大，对我国医学教育改革和发展具有的意义。

参考文献：

[1]林婷,张春,邸莹等.基于CBS的思维导图联合PBL教学模式在SICU临床思维训练中的应用[J].现代医药卫生,2019,35(17):2723-2725.

[2]张乐,厉平,刘冰阳，刘聪.PBL结合思维导图在内分泌科住院医师规范化培训中的探索[J].中国继续医学教育,2021,13(06):25-30.

[3]李思盈,陈小云.思维导图在麻醉专业住院医师规范化培训中的应用[J].黑龙江科学,2022,13(13):105-106,109.

基金项目：贵州省中医药管理局中医住院医师规范化培训教学改革项目（QZYYZP-2021-07）

作者简介：余辉，男，硕士，贵州中医药大学第一附属医院住院医师，主要从事中医康复学方面的临床及教学工作。

通讯作者：吴雪梅，女，主任医师，研究方向：神经系统中医康复的临床与教学工作，