中西医治疗桥本氏甲状腺炎的研究进展

中西医治疗桥本氏甲状腺炎的研究进展

王逸斐，许斌，张商傲，安建华，李菲茹

(辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847)

摘要：作为一种慢性自身免疫性疾病，桥本氏甲状腺炎的病发概率一直在上升中。本病的发病机制多样，现代医学以激素治疗、免疫疗法及手术为主，但对于甲状腺过氧化物酶（TPOAb）及甲状腺球蛋白抗体（TGAb）的指标下降无明显改善，且关于针对其病因的药物目前尚未发现。近年来研究发现中医药在治疗桥本氏甲状腺炎方面有较为突出效果。文章查阅近年中西医治疗HT的临床文献，通过总结、分析HT的病因病机、治疗方法以期医疗从业者可以提高对本病的认知，并能为HT的临床治疗提供参考。

关键词：桥本氏甲状腺炎；中医药；研究进展；综述

Abstract: as a chronic autoimmune disease, the incidence of Hashimoto's thyroiditis has been on the rise.The pathogenesis of the disease is perse. Modern medicine focuses on hormone therapy, immunotherapy and surgery. However, there is no significant decrease in thyroid peroxidase (TPOAb) and thyroid globulin antibody (TGAb) indices.In recent years, it has been found that traditional Chinese medicine is effective in the treatment of Hashimoto's thyroiditis.This paper reviews the recent clinical literature on the treatment of HT in traditional Chinese and western medicine, and summarizes and analyzes the etiology, pathogenesis and treatment methods of HT in order to improve the knowledge of the disease among medical practitioners and provide references for the clinical treatment of HT.

Keywords: Hashimoto's thyroiditis;Chinese medicine;Research Progress;review

Funded: Development and Application of Cloud-Based Intelligent Chinese Medicine Meridian Diagnostics (2019JH2 / 10300040)

桥本氏甲状腺炎（Hashimoto's thyroiditis简称HT）又称为慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是一种自身免疫性疾病，该病多发于女性，临床表现以甲状腺和淋巴结增大为主[1]并伴有峡部锥体增大，但甲状腺过氧化物酶（TPOAb）及甲状腺球蛋白抗体（TGAb）的测定结果均为阳性，亦具有代表性。中医属于“瘿病”范畴，该病起病隐匿，病势缓慢，迁延不愈，晚期更有甲状腺功能减退。目前，尚未发现对本病原因进行治疗的药物，而中医配合西医治疗在缓解其临床症状方面疗效显著。本文将桥本氏甲状腺炎中西医病因病机及治疗临床研究作一综述。

病因病机

1. 西医认为HT是由于甲状腺组织中淋巴细胞或浆细胞浸润引起，免疫受损，继而促使人体产生大量的甲状腺相关抗体，主要是甲状腺过氧化物酶和甲状腺过氧化物酶，由此使甲状腺滤泡增生，组织纤维化，最终使甲状腺组织结构改变。此时甲状腺的功能随之变化， 这时甲状腺功能也发生了相应改变。最初以一过性甲亢出现，并伴有甲状腺组织进一步破坏，最后变为甲减[2]。
2. 中医认为此病常因情志郁伤、饮食失节、外邪侵犯、素体虚弱、脏腑失调等因素有关，病位与肝脾肾关系密切，病性本虚标实，虚实夹杂。《名医类案》[3]有言：“汝州人多生颈瘿病，其因当地风沙多发，风沙入井，饮之而生。”此为饮食、地理及环境因素所致；《济生方》中：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。”此为情志因素所致；《圣济总录·瘿瘤门》中云：“妇人多有之，缘忧恚有甚于男子也。”此为先天禀赋及体质差异所致。

   许斌教授以前人经验为基础，结合自己的临床实践，认为本病病机是情志不畅、饮食不节结合素体禀赋，以使各脏腑功能失调，引起气滞，血瘀，痰凝互搏结及颈前为患。此病多为实证，发病部位多在颈部，与肝、脾、肾联系紧密，并可累及心，久病的患者可见到病症由实转虚，虚实夹杂的情况。

临床治疗

西医在治疗HT时以相关理化指标为依据，根据甲状腺功能异常状况选择抗甲状腺药物或甲状腺素代以治疗，目前仍未发现可有效降低甲状腺抗体的药物。有关学者研究发现[4]曲安西龙在降低甲状腺过氧化物酶及甲状腺过氧化物酶水平上疗效显著，可用于配合左旋甲状腺素治疗HT伴随甲减。谢增秀[4]使用优甲乐、环磷酰胺、甲氨蝶呤、强的松的联合用药治疗方法对HT症状缓解疗效明显。补硒制剂治疗对于HT亦有着一定疗效，经学者研究发现硒酵母片在降低甲状腺抗体、提升免疫功能上有不错疗效[6]。若临床上存在明显甲状腺结节或压迫症状，可考虑手术治疗，术前可依据甲状腺结节大小决定手术方法，中、重度甲状腺肿应摘除包括结节在内的两侧部分病变组织并尽可能留存足够的健康组织；轻度甲状腺肿则仅需要摘除较大结节便可[7]。

中医在治疗HT方面多以辨证论治为基础辅以针灸等治法。

1. 辨证论治：桥本氏甲状腺炎临床常见症候有肝郁气滞、痰凝血瘀、气阴两虚、肝郁脾虚等，治以散结化瘿、扶正祛邪为主。经过多年临床学习及自身经历，各学者对HT治疗有着自己独特的见解。恩师许斌教授善于从肝脾论治，自拟方剂消瘿补元煎，方中以柴胡、香附疏肝解郁、理气散结；瓜蒌、半夏、夏枯草等软坚散结；女贞子、墨旱莲等滋阴补肾，义在疏肝健脾，化瘿散结；李凤红等[8]认为“肝郁脾虚，痰凝于颈”为HT的主要发病原因，故以对照实验方法治疗42例HT患者（药用：柴胡24g,雀头香12g,白芍10g,夏枯草15g,浙贝母10g,甘草6g）,对照组患者口服雷公藤片剂，1个季度后治疗组患者的总有效率达到百分之95.9，对照组患者的疗效达到百分之74.7，结果显示治疗组疗效明显好于对照组；许银芝将HT分为3型，取生脉饮合丹栀逍遥散加减滋阴清热以治疗心肝郁热、气阴两虚型，取法半夏厚朴汤和桃红四物汤理气活血，用于湿阻痰凝，气滞血瘀型，取阳和汤和右归丸加减温阳散结以治疗脾肾阳虚型[9]；张兰将逍遥散作为底方，临床上根据患者病症变化进行适当改良，以膏方方法治疗桥本氏甲状腺炎，同时注重心理辅导[10]。
2. 分期治疗：桥本氏甲状腺炎在先期一般无可见表现，在后期则有甲减情况，分期治疗适合本病。学者们根据临床研究观察，将HT分为3个时期或将其分为甲亢期和甲减期。王旭[11]遵循“治病求本”及“善治脾病者，能调五脏”的思路，依靠分析病情缓急、病因病机及临床兼症将HT分为早、中、后三期。早期是以肝郁气滞为重要表现，兼以脾虚阴耗，治以疏肝调气，清肝降火兼顾抑木扶土之法，用药以柴胡、枳壳、雀头香、夏枯草、连翘、赤芍等，并配合补脾护肝之品。中期则肝郁痰结为主，兼有气虚、血瘀之症，治以调肝补脾、消痰化结兼顾益气养血，常用柴胡、雀头香、白术、山药、茯苓、三兴草、陈皮、浙贝母、山慈菇、玄参等，并辨证配以补脾涵血与一些温肾壮阳之品。后期以脾肾虚弱为主，同时可见痰瘀和阴阳双虚等表现，治以温肾健脾、补气化痰同时祛瘿散结、阴阳双补，常用熟地黄、山药、党参、白术、淫羊藿、菟丝子等，佐以少许温肾滋阴之品，以致阴中求阳、阴阳并补的功效；魏军平将甲减期进展常规分为肝郁气结、气郁生热、脾肾阳虚3期，1期治以舒肝调气，常用柴胡、郁金、枳壳、青皮、陈皮等，并辅以大剂量芳香化湿健脾药。2期治以养阴清热，主要用药为麦门冬、天冬、白芍、陈皮、三兴草、桔梗等。3期治以温肾健脾，在上述二者不变情况下上添入干姜、附子、黄芪等[12]；林兰认为HT初期宜疏肝化痰、消瘿散结，方用柴胡疏肝散或四逆散加减。甲亢期治以养阴泻热、化瘿散结，方以知柏地黄丸或左归饮加减。甲减期治以补肾壮阳、补脾益气，方用金匮肾气丸合二仙汤加减[13]。
3. 针灸治疗：蔡东[14]以肝郁气滞为HT病机为基础，依据足少阴肾经之脉“循喉咙”之特点，将“经脉所过主治所及”及“病在上者下取之”作为治病原则，远端取照海，近端取俞府，配合肺腧穴，以达调肝顺气、消痰行滞之效，再辅以甲状腺激素诊治，其结果明显好于仅使用甲状腺激素治疗的患者；林舒婷[15]经过观察及研究发现以温针灸脾俞、肾俞、命门等穴位并配合使用雷替斯可有效抑制甲状腺抗体，改善其功能；周振坤[16]使用围刺法并联合甲状腺素替代治疗HT结节，可使患者血清FT4、血清TSH及自身免疫抗体水平得到明显改善；张育瑛团队[17]以膻中、中脘、肾俞、大椎、命门、关元取穴，采取隔附子饼灸并配合口服左旋甲状腺素钠治疗HT，临床疗效较单纯使用药物治疗HT以降低甲状腺抗体效果更佳（P<0.05）。

  中西医结合治疗是目前治疗HT的一种特色治疗手段，单纯西药治疗虽能有效改善甲状腺功能，然而对降低甲状腺抗体方面效果不理想，联合用药既可弥补西药治疗之不足，又可缓解单纯西药治疗产生的不良反应。研究发现中药复方扶正散结方[18](黄芪、山药、童子参、牛膝、淫羊藿、山茱萸、菟丝子、夏枯草、煅牡蛎、茯苓、当归、半边莲)或柴桂消瘿汤

[19]（柴胡、白芍药、黄芪、郁金、薏仁、地龙、桂枝、鳖甲、当归、熟地黄、白芥子、淫羊藿、夏枯草）或固本消瘿方[20]（黄芪、党参、茯苓、苍术、桂枝、当归、莪术、淫羊藿、浙贝母、胆南星、夏枯草、炙甘草、水红花子）及加味参苓白术散[21]配合优甲乐HT患者，患者甲状腺结节及抗体水平得到显著好转，且治疗过程中均为出现明显不良反应；此外中成药联合西药治疗HT亦有不错的疗效，研究发现夏枯草胶囊[22]或九味散结胶囊[23]配合优甲乐治疗桥本氏甲状腺炎方面，甲状腺过氧化物酶在滴度和外周血Th17细胞比率降低程度方面均显着好于单纯给予优甲乐（P＜0.05）。

  此外学者们也在不断尝试除服药外的治疗方式，张毅等[24]将65例HT患者以分组对照形式，将治疗组患者以局部青黛外敷治疗，每日1次，持续6个月，结果证明治疗HT时配合青黛外用对比单纯药物治疗可有效降低甲状腺抗体指标，从而提高临床疗效；李玲等[25]将60例HT患者同样采取对照实验方式，治疗组以耳穴埋豆配合中药进行治疗，3日一疗程，持续30个疗程，结果表明，耳穴埋豆配合中药治疗能有效地缩小或者恢复已经增大的甲状腺，有利于脏腑功能的提高；此外唐汉钧[26]以以膏方辨证治疗HT，亦取得了不错的疗效。

实验研究

刘晓鸫等[27]在治疗猪甲状腺球蛋白引发桥本氏病的小鼠上，以中药扶正消瘿方与地塞米松做了对比，发现两者都会对T淋巴细胞亚群产生影响，扶正消瘿方可以以此为基础，增加CD4+和CD4-T淋巴细胞的转录因子——叉头蛋白3＋（Fox P3＋）的细胞比值，且对降低血清甲状腺球蛋白抗体的效果也有较好的效果，因此扶正消瘿方具有一定的临床应用价值。杨彬婕等[28]将软坚消瘿颗粒处理猪甲状腺球蛋白引发桥本氏病的小鼠，并以雷公藤作对照，结果表明软坚消瘿与雷公藤均能降低甲状腺组织脂肪酸合成酶(Fas)及脂肪酸合成酶配体(Fas L)的含量，降低原癌基因Bax及提高凋亡蛋白（Bcl-2等）的表达，经比较，软坚消瘿颗粒效果更为显着，提示其具有降低甲状腺组织凋亡蛋白的表达。

小结与展望

目前，HT发病具有诸多发病原因与致病机理，临床症状亦是多种多样，从而无法对本病进行科学严密的评估及系统化的治疗。西医多根据《中国甲状腺疾病诊治指南》以左旋甲状腺素、干扰素和糖皮质激素之类的药物治疗，虽然有些效果，但是对患者自觉症状方面改善差强人意。现代中医学家将HT归因于情志内伤、饮食不节及外邪侵袭致使脏腑功能失常，致病因素结于颈前而发病。在治疗上皆以辨证论治为原则，治以疏肝理气、消瘿散结、扶正祛邪。对比单纯西医治疗，中医治疗发挥了副作用小、疗效稳定等优势。且针灸等疗法的出现也为HT的中医特色治疗拓宽了治疗思路。中西医联合治疗是结合西医与中医治疗本病的最佳方案，众多治疗HT的临床试验研究成果是最有力的证明。对于HT的治疗需进行理论及科研相结合的深化研究，以大量临床试验为基础，以期望能够明确某味药物或某些药物相互间作用能有效治疗HT，探究联合用药对于本病的作用靶点及机制，科学规范HT临床分期及诊疗指标，同时加大对HT的预防宣传工作，以共同推进中西医结合医学的进步。

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