双层人工真皮治疗甲床缺损的临床效果探究

双层人工真皮治疗甲床缺损的临床效果探究

谭建庆,韩伟,谭方,张玲

重庆红岭医院手足外一科 400000

[摘要] 目的：探究急诊指（趾）体甲床缺损采用双层人工真皮修复的临床疗效。方法：将32例急诊指（趾）体甲床缺损患者分为两组双层人工真皮观察组和常规手术对照组。观察组通过手术将双层人工真皮植入甲床缺损区植入，根据创面情况3周左右拆除双层人工真皮后，部分采用自体游离皮片移植修复创面或换药促进创面关闭。结果：随访指（趾）体甲床全部缺损病例：创面生长平整，质地柔软，不臃肿，疤痕无明显增生，不挛缩。随访指（趾）体甲根（甲母质）残留病例：指甲生长外形美观，指甲生长光滑无沟壑、外观平整，指端无疼痛感、无感觉异常，无崁甲等症状。常规手术对照组：对指（趾）体甲床缺损患者实行带蒂皮瓣和趾甲皮瓣修复甲床缺损创面。结论：观察组该方法操作相对照组皮瓣移植简方法更加简单、方便有效，能更加有效恢复甲床形态，具有减轻患者痛苦及创伤，是值得推广的甲床缺损修复的新治疗技术。

[关键词] 双层人工真皮 甲床缺损

指甲是一层扁平而有弹性的角质化上皮，覆盖在指尖的背侧，它是由多个紧密连接的角化上皮细胞凝结而成的矩形半透明板，外露的指甲部分与下方甲床连接紧密，临床上称为甲体，甲体下方的组织即为甲床[1]。指甲在外力的前提下手指功能容易发生缺损，但指甲是发挥手指功能、保持手指美观的一个重要组织。指（趾）体甲床缺损一直是手外伤临床治疗及沟通的难点，因缺损后指（趾）骨外露，部分患者认为创面小，对骨外露认知较少，不重视导致后期骨质长期外露，严重者截指（趾），这类看似创面小，实际上往往需要复杂的手术解决缺损问题。一般甲床缺损常见于创伤和甲下血管瘤切除后。指（趾）体甲床缺损的修复手术方式较多，一般常用常规的手术方式如截指(趾)残端的修整、带蒂皮瓣或游离甲瓣移植等。虽然以上方式可以达到闭合伤口的目的，但术后恢复效果较差，往往增加在原有伤情上的创伤。一旦处理不好，可能会出现手指指端压痛、指甲变形缩短、指甲崁顿畸形、出现异样感觉等问题。本次分别采用双层人工真皮修复及皮瓣移植修复的方式，对本科32例甲床缺损患者进行跟踪观察，现将有关情况报告如下。                              

1.资料与方法

1.1一般资料

选取我院2019年11月至2021年5月收治的因急诊手外伤导致指（趾）体甲床缺损32例患者。选定入组标准：1.有明确的手指(趾)体末端甲床缺损病史、手指外伤；2、需急诊受伤住院6小时以内手术患者；3、手指或足趾末节甲床组织缺损并伴指骨外露，年龄19-55岁。排除标准：1、合并严重基础疾病。2、伤口创面基本情况良好，有轻微不完全甲床（非全层甲床）缺损，可通过换药达到甲床生长。该项目得到了我院医学伦理委员会的批准。患者及其家属在医务人员详细说明双层人工真皮治疗甲床缺损相关风险后并签署了知情同意书及手术同意书。双层人工真皮观察组19-50岁16名病人，平均年龄(32.43岁)。从受伤到住院急诊手术1-6小时，平均（3.13）小时；致伤原因：挤压伤4例；锐器切削伤3例；重物压砸伤5例;机器绞伤4例；常规皮瓣移植手术对照组16人、年龄23-55岁、平均年龄(30.45岁)。从受伤到住院急诊手术1-6小时，平均（3.24）小时；致伤原因：挤压伤3例；锐器切削伤4例；重物压砸伤4例;机器绞伤5例；指（趾）体末节甲床缺损使用双层人工真皮观察组与常规手术对照组在患者受伤时间、机制选取数据上无显著性差异（P<0.05），具有可比性。

1.2方法

常规手术组：移植修复带蒂皮瓣或游离趾甲皮瓣移植修复：1、在臂丛麻醉下根据甲床缺损面积，若残留甲床，予以剔除，设计鱼际皮瓣，掀起皮瓣缝合，在于同侧前臂取皮片，供区植皮，术后观察3周，行皮瓣断蒂。2. 在臂丛麻醉下根据甲床缺损面积，为避免后期崁甲，术中一般予以去除所以甲床组织，设计指背带蒂皮瓣，移植于甲床缺损处，再予以供区植皮。3、在插管全麻或臂丛联合腰硬麻醉下根据甲床及软组织缺损面积，于足趾设计趾甲瓣，切取皮瓣，将趾甲瓣覆盖于甲床缺损处，克氏针垂直固定甲床贴合于指骨，在显微镜下，对血管进行吻合，供区再根据缺损情况行截指或进行其他皮瓣修复设计覆盖。

双层人工真皮组：使用双层人工真皮修复：①在臂丛或指根神经阻滞，止血带以及指根橡皮条环扎止血后，对伤口进行彻底清创后。伴有指骨骨折者予复位固定，修复甲床周围和指腹皮肤，尽可能保持指端的外形；②在指（趾）体末节甲床缺损区末节指骨外露背侧处使用0.8mm克氏针间断（3mm左右）钻孔至骨髓腔，见轻度渗血即可，以便血液组织促使后期肉芽组织生长覆盖骨质；③将双层人工真皮材料（深圳齐康医疗 ) 间断打孔后，然后在生理盐水+庆大霉素16wu中浸泡 5-10 分钟后根据创面情况修整大小，再使用 4或5-0 可吸收缝线和创缘做精细缝合对位，尽量使甲床平坦避免后期形成沟壑，影响外观，或者将残留甲床修整后人工真皮直接覆盖残存甲床远端；④为防止甲上皮与甲母质因粘连影响甲床的再生，修剪一根与甲床形态相似的硅胶皮管，近端甲皱襞及甲上皮下放置。同时在创面缝合人工真皮时因保留缝线尾线，适当加压打包压合，让人工真皮与创面贴合；⑤术后5-7天拆除加压包并换药观察创面生长情况，一般3周左右视创面情况拆除硅胶膜，硅胶膜下的肉芽组织呈粉红色，代表创面上已经形成类真皮组织，然后根据创面予以游离皮片植皮，或者对创面进行1-2周换药促进上表皮细胞生成。。

1.3评价指标 随访6个月:1.评价两组的疗效。根据临床指南，疗效评估如下：① 是否有嵌甲、裂甲畸形（与正常手指/趾甲体相比）、形状是否平整光滑等；②指甲上皮（趾）有无粘连粘连、缺损；③指甲在甲体上的附着力；④指（趾）体是否有指端疼痛感、有无异样感觉等症状。评价标准：①优：上述内容4条均满足或接近；②良：满足以上基本要求或满足1 -2 条次要内容；③差：没有任何一项满足以上要求内容。参照以上数据评定将将双层人工真皮组及常规手术组优良差进行比较， 总有效率=（优+良例数）/总例数×100%。

1.4统计学方法 统计方法采用 Excel2.0统计软件，以百分比表达这些计数的数据，以X检验对比、 P<0.05为差异，具有统计学意义。

2．结果

2.1疗效评定：观察组优11例，良3例，差2例，双层人工真皮观察组治疗总有限率87.5%（14/16）；传统手术对照组优5例，良5例，差6例，治疗总有限率62.5%（10/16），经计算双层人工真皮观察组与传统手术组总有效率差异比较有统计学意义。（P＜0.05）。详见表一，除对照比较，本次参照组采用照片记录，术中、术后及术后4-9月随访，详见图1-3.

表一 对照组及观察组疗效比较（n/%）

注：两组比较差异有统计学意义。（P＜0.05）

图为术前，注：图为切割伤，为压砸伤

                     图为术中使用双层人工真皮修复中

                            图为术后拆除外层硅胶层

图为术后3-6月随访患者

3.讨论

手外伤可导致指（趾）体甲床缺损伴指骨外露。如果创面伤口长时间不能愈合，可能会导致骨变性发生骨坏死，严重者截指（趾）可能，影响患者手指的美观，甚至降低日常生活能力。在临床实践中，可以使用皮瓣修复创面，虽说可以达到创面闭合目的，但皮瓣修复一般为避免崁甲，甚至去除残留甲床，手指将永久失去指甲再生功能，甲床移植需牺牲剩余的甲床或移植其他指体甲床来修复伤口。虽然保留了指甲的再生功能，但达不到相应的甲床厚度，对指甲的生长也会造成一些弊端。

甲床缺损在临床上已有许多传统的修复手术方法，各有主治，各有千秋。每种方式都有各自的适应证和优缺点：① 指（趾）体残端修复：操作简单，却会造成指（趾）体缩短和缺损，对患者以后日常生活产生影响。② 皮瓣修复：一般会去除指（趾）体残留的甲母质及甲床，否则容易形成嵌甲畸形。因术中去指（趾）体除残留甲床后期无指甲生长，指端触感及外观差。③趾甲瓣游离移植术：手术风险大，难度较高，趾甲瓣移植后供区创面处理较为麻烦。常见如截趾，增大患者创伤，或游离皮瓣覆盖，“拆东墙补西墙”，对供区的创伤及外观影响非常大。

双层人工真皮 ( 深圳齐康医疗 ) 是由硅胶薄膜和胶原海绵双层结构组成，其基本的修复机制是借助胶原海绵的网状支架结构，使来自创面母床和周边组织的毛细血管和纤维母细胞等成分向里面侵入生长，2～ 3 周左右可构建出血运良好的类似真皮的组织，可以替代人体的真皮结构 [3]。

人工真皮的缺点是价格昂贵，根据患者经济条件，并不是所有患者都能得承担。为了保证人工真皮在伤口中的顺利存活，总结应注意以下几点：① 人工真皮抗感染能力低，术中应在止血条件下彻底清创以防止感染，必要时可显微镜下清创。由于感染可能导致人工真皮的分解，对于伤口，在移植前用碘伏纱布湿敷或5ml注射器注入生理盐水适当加以压力反复冲洗伤口5-10分钟有助于防止感染，移植前使用生理盐水+庆大霉素浸泡人工真皮5-10分钟。②因挤压伤、机器绞挫伤等导致指（趾）体骨质外露，骨膜损伤的患者，可使用0.8mm克氏针微动力系统将部分骨质适当钻孔至骨髓腔，以达到髓腔少许渗血，使其血细胞随其孔道迁移和生长滋养人工真皮。③适当加压。人工真皮覆盖后，缝合时需留下较长尾线，然后进行打包和加压包扎，但是压力不应过高，适当贴合，加压过度可能导致纤维母细胞、新生毛细血管和其他成分无法生长到支架中。④充分引流。人工真皮移植后，使用尖刀片对人工真皮间断戳孔引流，防止真皮硅胶模下血肿影响肉芽组织新生，并引起感染，术后5-7天拆除加压包后，换药若见硅胶层上引流孔血痂堵塞，应予以去除，若见创面白色或黄色分泌物，使用用生理盐水+庆大霉素8wu注射器针头沿人工真皮下层深入创面内冲洗后，加压包扎，应当一日两次。

 综上所述，人工真皮修复甲床缺损在本次对照实验中的初步临床应用表明，人工真皮移植修复甲床缺损效果较常规手术对照组更加简单、创伤小。是值得推广的一种新技术。

参考文献

[1]吴巩.人工真皮与自体甲床移植修复甲床缺损的临床效果比较[J].临床医学工程,2019,(7):897-898.

[2]刘明龙.自体甲床移植在手外伤甲床缺损中的应用[J].实用手外科杂志,2015,(3):256-257.

[3]黄雄梅.人工真皮在指（趾）端甲床缺损修复中的应用探讨[J].创伤与急诊电子杂志,2015,(3):33-36,7.

作者简介：谭建庆1979.04 男 河南洛阳 汉族 大专 医师 重庆红岭医院 研究方向:手外科