心内科房颤抗凝治疗

心内科房颤抗凝治疗

程春燕

阿坝州林业中心医院 611800

心房颤动（简称房颤）是常见快速性心律失常之一。在所有房颤类型中，非瓣膜性房颤（NVAF）的发病率最高，故其为国内外房颤研究关注的重点。截至2010年，全球房颤患者数约为3350万例。我国房颤患者已超800万，其中约500万为NVAF患者。房颤是脑卒中的独立危险因素，NVAF患者的脑卒中患病率为健康成年人的5~6倍，且房颤引发的卒中致死、致残率分别高达20%、60%。抗凝治疗是预防房颤相关性卒中的核心措施。研究显示，抗凝治疗可使房颤患者脑卒中发生率从6%降至2.2%。基层是管理以心血管疾病为代表的慢性病的“主阵地”，但目前NVAF患者抗凝治疗管理工作尚未在社区得到充分开展。

1指南建议

２０１７年，美国心脏病学会和美国心脏协会的指南建议，ＴＡＶＲ后高出血风险（ＣＨＡ２ＤＳ２⁃ＶＡＳｃ评分法：女性≥３分，男性≥２分）患者先使用双联抗血小板方案治疗６个月，低出血风险者先口服抗凝药物治疗３个月，之后均终身使用单抗血小板方案。欧洲心脏病学会和欧洲心胸外科协会的指南建议，有抗凝指征的ＴＡＶＲ术后患者，高出血风险者单纯终身口服抗凝药物治疗，低出血风险者先口服抗凝药物联合单抗血小板３个月，之后终身口服抗凝药物治疗；无抗凝指征者，高出血风险者终身使用单抗血小板方案，低出血风险者先使用双联抗血小板方案３～６个月，之后终身使用单抗血小板方案。《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识（２０２０更新版）》的抗凝策略沿用上述四个欧美指南的推荐，建议对于合并房颤的患者使用单一抗凝治疗的方法，同时因为证据不足且存在争议（有研究表明应用ＮＯＡＣｓ在主要不良心血管事件发生率方面，不仅与华法林相比无差异，且高于抗血小板药），暂不推荐ＮＯＡＣｓ。

2互联网规范教育

①规范老年房颤患者专属云随访平台：设置适合老年人浏览的应用软件，如大字体、重要内容突出标注、教育文章推送和用药提醒通知的声音洪亮等，避免老年患者错失平台通知；②心内科工作站建立：由资深心内科医护人员组成，根据老年房颤患者常见问题，如房颤相关知识（危害、危险因素、潜在风险、并发症及对应的健康管理）、抗凝治疗相关知识（华法林药理作用、适应证、禁忌证、用法、用量、不良反应及对应的健康管理）、饮食原则、运动原则等进行针对性教育，反复线上讨论后规范统一教育内容；③平台文章推送：由护士或平台工作人员拟写统一宣教内容文章，医师审阅后在平台发布，每日或每周推送给患者，并设置签到或阅读后课堂问答，落实对老年房颤患者的规范教育；④个体化提醒管理：通过随访平台、微信、短信等方式，针对患者病情设置个性化用药提醒，包括药物剂量、时间和特殊剂量切药方法，及按时行INR检测的提醒；⑤规范诊治管理：对线下多家医院房颤相关诊疗进行规范化管理，消除患者因距离就近原则或信任原则治疗前后选择不同机构，出现诊疗差异和资料缺失情况，尽可能保证各区域老年房颤患者享受统一的教育资源；⑥建立老年患者和子女微信群：将平台每日或每周推送的文章发至群聊，二次提醒患者接受教育，并在群中每日提醒用药和INR监测，加深对患者规范化管理。

3NVAF合并脑卒中高风险患者抗凝治疗的影响因素

本研究结果显示，年龄、房颤类型、首次因房颤就诊时抗凝药开具情况、房颤危害知晓情况为NVAF合并脑卒中高风险患者抗凝治疗的影响因素。高龄患者进行抗凝治疗的可能性更小，永久性心房颤动患者进行抗凝治疗的可能性更大。一方面，这可能与高龄患者患有的多种全身性疾病可导致其出血风险增高有关；另一方面，也可能与高龄患者出现的记忆力减退、行动不便，使其服药依从性下降、无法及时购药或至医疗机构随访复诊有关。与永久性房颤相比，阵发性房颤和持续性房颤更容易自行转复，从而导致患者对其重视程度较低；而永久性房颤发作的时间更长，更易引起患者的关注，对患者日常生活的影响更大，故永久性房颤患者也更愿意了解抗凝治疗相关知识，并更愿意长期接受抗凝治疗。另外，本研究结果显示，房颤危害知晓情况与老年NVAF患者服用抗凝药物情况密切相关。建议利用宣传栏（橱窗）、短视频、微信公众号等多种传播媒介，或通过组建微信群和病友小组、开展线下小讲课等活动宣传房颤相关知识，宣传时需着重强调房颤的危害及抗凝治疗的重要性与可行性，进而提高社区老年NVAF患者，以及社区居民的房颤相关知识水平。老年NVAF患者服用抗凝药物情况亦与首次因房颤就诊时抗凝药开具情况密切相关，这可能与“首因效应”有关。考虑到最初接触到的信息所形成的印象对个体以后的行为活动可产生深刻的影响，建议临床医务人员在接诊初发房颤患者时，若患者有抗凝指征，可及时为其开具抗凝药处方。

4讨论

4.1ＶＫＡ与联合抗血小板治疗

使用ＶＫＡ抗凝的同时是否需要联合使用抗血小板药，研究者之间相继出现不同的观点。对连续接受ＴＡＶＲ治疗的重度主动脉瓣狭窄患者进行了一项回顾性研究，目的是记录接受ＴＡＶＲ治疗的房颤患者和非房颤患者的抗栓方法，并比较所用方案的有效性。研究结果发现在ＴＡＶＲ术后合并房颤的患者中，氯吡格雷加ＶＫＡ治疗３个月，然后长期使用阿司匹林加ＶＫＡ治疗的方案，在长期随访中足够安全和有效。而研究表明在ＴＡＶＲ后进行ＶＫＡ抗凝治疗的房颤患者中，联用抗血小板药不能降低卒中、主要不良心血管事件或死亡的发生率，反而增加了大出血或危及生命的出血风险。因后两篇文献纳入人数多且影响因子高，故可认为在ＴＡＶＲ合并房颤的患者中，不加抗血小板药的ＶＫＡ抗凝治疗是安全有效的。

4.2医嘱审核

梳理我院抗栓药目录，按药品通用名及代码在系统内进行禁忌证、用法用量、药物相互作用等规则维护；比对HIS进行抗栓药医嘱的筛选，抓取有效医嘱后，分别对药品的适应证、禁忌证、用法用量、特殊人群用药及药物相互作用等进行审查，如触发预设抗凝用药规则，以发送对话框的形式给予医生提醒，确认下达或返回修改医嘱。适应证/禁忌证审查通过抓取相关诊断，匹配CHA2DS2-VASc评分结果评估患者是否存在用药指征，抓取出血性疾病诊断、实验室检查（如凝血指标异常等）评估用药禁忌证；如存在禁忌证，且医生确认下达抗凝药医嘱的，则将该患者作为重点监控对象。用法用量及特殊人群审查由系统参照相应抗凝药说明书评估是否合理；通过抓取病历资料、实验室检查指标筛查出妊娠期、哺乳期、肝功能异常、肾功能异常的患者，判断是否适宜继续用药，不宜用药者提示医生确认医嘱；通过自动获取患者肝肾功能检测指标，匹配存在肝肾功能异常情况的调整剂量推送给医生参考，对于用法用量不合理的提示医生确认。药物相互作用审查通过制定抗凝药的药物相互作用表并嵌入系统，全程监控、匹配住院患者用药医嘱，识别影响抗凝疗效（增强或减弱）的合并用药，提示医生是否继续使用该药品；对仍需合并用药的进行重点监控，根据疗效相关监测指标提出剂量调整建议推送给医生参考。

结束语

ＴＡＶＲ是一项将组织瓣膜压缩到可扩张支架上的新技术，尽管目前技术和程序方面的问题已经解决，但是术后给予双重抗血小板治疗以减少主要心脑血管事件、卒中和大出血仍然影响患者的生活，为了权衡利弊，房颤或无明显不良事件的患者可以使用华法林或ＮＯＡＣｓ进行抗凝治疗，以预防卒中等不良事件。在房颤患者的治疗中，单独使用口服抗凝药物而不使用额外抗血小板药的策略是当前研究的主题此外，ＬＡＡＣ可作为口服抗凝的一个安全有效的替代方案来克服（大量）出血风险等不足，即ＬＡＡＣ可能成为房颤患者的二线甚至一线治疗策略，而不再作为口服抗凝禁忌的房颤患者的最终手段，相信在不久之后，困扰多年的难题终将解决。