探讨多重耐药菌重症肺炎经纤支镜支气管肺泡灌洗临床效果

探讨多重耐药菌重症肺炎经纤支镜支气管肺泡灌洗临床效果

张霞

四川省人民医院金牛医院 610032

摘要：目的了解下呼吸道感染的病原菌分布特征及耐药现状，为临床诊治下呼吸道感染提供依据。方法收集4881例支气管肺泡灌洗液(Bronchoalveolarlavagefluid,BALF)标本微生物培养结果，回顾性分析分离菌种的构成及分离率较高菌种的耐药性。结果共分离菌株568株，培养阳性率11.6%，去除同一患者在一次住院期间重复分离的菌株后，共收集菌株472株，包括革兰阴性菌236株(50.0%)，革兰阳性菌116株(24.6%)，真菌120株(25.4%)。分离率排在前6位的菌种是铜绿假单胞菌(19.5%)、肺炎链球菌(14.0%)、白色假丝酵母菌(11.7%)、烟曲霉菌(6.6%)、肺炎克雷伯菌肺炎亚种(5.9%)及金黄色葡萄球菌(5.5%)。铜绿假单胞菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率为16.7%、15.5%，对头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦及庆大霉素等常用抗菌药物的耐药率都在20%以下；肺炎克雷伯菌肺炎亚种超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)阳性率34.8%，对亚胺培南、美罗培南及厄他培南的耐药率均为3.8%。肺炎链球菌对青霉素G的耐药率3.6%，对红霉素、克林霉素及四环素高度耐药。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)检出率36.4%，未检出对万古霉素及利奈唑胺耐药的金黄色葡萄球菌。结论下呼吸道感染的病原菌菌种呈多样性，以革兰阴性菌占主要地位，铜绿假单胞菌及肺炎链球菌是引起下呼吸道感染的主要病原菌，真菌中检出率较高的是白色念珠菌及烟曲霉菌。已有碳青霉烯类耐药的铜绿假单胞菌及肺炎克雷伯菌肺炎亚种出现，ESBL阳性及MRSA等多重耐药菌株的检出率也不低。临床应重视BLAF标本的病原学监测，关注下呼吸道感染的病原菌构成及细菌耐药性变化，防止多重耐药菌株的传播，规范化诊治下呼吸道感染。

关键词：多重耐药菌；重症肺炎；经纤支镜支气管肺泡；灌洗临床效果

引言

重症肺炎是临床常见的急危重症，具有起病急骤、进展快及死亡率高等特点，多因致病力较强的多重耐药菌感染所致。重症肺炎临床治疗以抗感染、吸痰、吸氧、体位引流和机械通气等为主。然而患者常因大量黏稠分泌物阻塞气道使患侧支气管引流不畅，进而出现肺不张、呼吸衰竭和心力衰竭等并发症。支气管内集聚大量黏稠分泌物，造成痰液阻塞气道、局部药物浓度降低，如治疗不及时或治疗措施受限，使病情反复加重，甚至危及患者生命。有研究表明，经纤支镜支气管肺泡灌洗可稀释气道内痰液、炎性介质，清除支气管和肺泡内分泌物，有效缓解气道阻塞，提高肺部通气换气功能，改善患者病情，在治疗中发挥重要作用。

1材料与方法

1.1标本来源

2016年1月—2021年6月期间本院送检的BALF培养标本4881例。

1.2仪器与试剂

Vitek2Compact微生物鉴定药敏分析仪及配套的鉴定药敏试剂为法国梅里埃公司产品，抗菌药物纸片为康泰生物公司产品，培养基为郑州安图生物公司产品。质控菌株由云南省临床检验中心提供。

1.2方法

两组患者均应用包括抗感染、祛痰、翻身、振动排痰、吸痰、体位引流、吸氧及机械通气等常规治疗方法。治疗组加用纤支镜支气管肺泡灌洗治疗。纤支镜支气管肺泡灌洗术治疗，具体方法为：由患者家属签署支气管镜检查知情同意书，患者术前6h内禁食或经留置胃管排空胃内容物，2%利多卡因对患者鼻腔、咽喉及气管内进行表面麻醉，确保患者氧供充足，心电监护下经鼻或人工气道插入纤维支气管镜，根据胸部X线片或胸部CT检查结果确定灌洗目标病变肺叶段，同时吸取分泌物进行细菌培养及药敏试验，将37℃生理盐水20~30mL缓慢灌注于病变部位，使用合适负压（一般低于100mmHg，吸引时不造成支气管腔塌陷为宜）进行吸引，充分清洗并吸出生理盐水及分泌物。观察气管、左右主支气管、各叶段支气管管腔内病变状况，依病情反复灌洗3~6次，使支气管管腔内分泌物尽量得以充分清理，经纤支镜观察支气管腔内分泌物明显减少或无分泌物后，退出纤支镜结束本次操作。根据病情轻重缓急，经纤支镜支气管肺泡灌洗一般选择每天1次或两天1次。治疗过程中应注意心电监护生命体征及SpO2变化，确保患者安全。术后按照中华人民共和国国家卫生健康委员会最新发布的《软式内镜清洗消毒技术规范WS507—2016》

进行纤支镜的清洗和消毒。

2结果

2.1菌株分离情况及菌种分布

共分离病原菌568株，培养阳性率11.6%，去除同一患者在一次住院期间重复分离的菌株后，共收集菌株472株，82.2%的菌株来自呼吸科，其次是心胸外科和感染科等，其中男性280株，女性192株，年龄分布在15～84岁之间。包括革兰阴性菌236株(50.0%)、革兰阳性菌116株(24.6%)及真菌120株(25.4%)。分离率排列前6位的菌种是铜绿假单胞菌(19.5%)、肺炎链球菌(14.0%)、白色假丝酵母菌(11.7%)、烟曲霉菌(6.6%)、肺炎克雷伯菌肺炎亚种(5.9%)及金黄色葡萄球菌(5.5%)。

2.2主要菌种的药敏结果

铜绿假单胞菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率为16.7%、15.5%，对头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦及庆大霉素等常用抗菌药物的耐药率都在20%以下；肺炎克雷伯菌肺炎亚种超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)阳性率34.8%，对亚胺培南、美罗培南及厄他培南的耐药率均为3.8%，具体结果见表2。肺炎链球菌对青霉素G的耐药率3.6%，对红霉素、克林霉素及四环素高度耐药。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)检出率36.4%，未检出对万古霉素及利奈唑胺耐药的金黄色葡萄球菌。

3讨论

重症肺炎是重症监护病房常见的急危重症疾病，常常合并多重耐药菌感染，导致单纯全身抗感染治疗难以控制病情。多重耐药菌鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等是常见条件致病菌，在医院环境中广泛分布，并定植于患者皮肤、口腔、呼吸道等部位。重症肺炎患者往往存在多重耐药菌感染，铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌是常见的多重耐药菌，本研究重症肺炎多重耐药菌谱铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌与2017年中国CHINET细菌耐药性监测网报道常见耐药菌基本一致。多重耐药菌感染重症肺炎患者支气管内、肺泡腔分泌物增多，痰液不易咳出，进而导致痰液引流不畅、炎性支气管狭窄、甚至支气管阻塞、肺不张等，患者肺部感染反复加重，预后较差，死亡率高达50%~70%；常规抗感染、体位引流、机械通气等治疗措施不易控制病情，难以获得理想的临床治疗效果。及时清除气道内分泌物、减轻炎症反应是治疗重症肺炎的首要任务，保持气道通畅是改善多重耐药菌重症肺炎患者肺功能最基本、最重要的措施，因此，需要采取特殊的治疗手段，以获得比较满意的临床治疗效果。采用普通吸痰管吸痰存在很大的盲目性，而且无法对呼吸道内的黏稠或较深部位的分泌物进行有效清除。经纤支镜支气管肺泡灌洗术可以对段支气管及以下小气道内分泌物进行灌注清洗。纤支镜能达到段及段以下支气管，可在直视下观察气道内情况并快速清除呼吸道分泌物，肺泡灌洗液将黏稠痰液稀释，气道内黏稠痰及痰栓经灌洗后得以充分吸引，能彻底清除细支气管及肺泡内分泌物，有助于局部致病菌及炎症介质的清除，减少痰液积聚，阻止黏痰反复增多、炎症不断扩散这一恶性循环，增强抗生素的抗感染效果，加快感染病灶吸收，促进肺部感染控制。

结语

临床医师需结合本院患者病原学分布和不同细菌的耐药特征，合理选择抗菌药物，避免多重耐药菌的产生。BALF病原菌培养已成为诊断下呼吸道感染的重要辅助方法，对临床明确诊断和指导抗菌药物的合理使用具有较高的应用价值。

参考文献

［1］马盛优，吴聪.重症肺炎的治疗研究进展［J］.内科，2019，14（2）：204-207.